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圈名：和谐圈单位：六病区护理单元报告者：张云琴学习品管圈定义及院外案例成立品管圈小组制定圈成员职责设定圈名及圈徽（2014.8.18）阶段一为了更好的完成品管圈工作，六病区邀请护理部主任召开了第一次动员会2014.8.18成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，选出辅导员、圈长及圈员，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈名及圈徽我们的圈成员成立日期：2014年08月18日完成日期：2015年01月31日圈长：张云琴辅导员：***圈员：************5圈长的职责领导品管圈的活动决定品管圈活动的进行方向建立圈员协助,全员参加,全员发言,全员分担的体制建立全体圈员的良好人群关系指导圈员有关QCC方法等6圈员的职责热心参加圈会,积极的参与活动圈会时积极发言,建立活泼的开会气氛扎实落实所分配的项目将发现的问题积极向小组汇报开展品管时与患者保持良好的护患关系确实遵守作业标准、实施作业圈名的诞生候选圈名设计者投票数结果1、天使圈42、携手圈33、和谐圈54、爱心圈15、美小护圈2本次征集5个候选圈名，全体成员投票后（每位成员只允许投一票），和谐圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为和谐圈。和谐圈圈徽诞生“和谐圈”的意义：大家手牵手，融洽相处，齐心协力使六病区护理工作越干越好，从而实现护理质量持续改进。圈徽意义：1、十只手代表六病区所有护理人员，中间一名婴儿代表病人，也代表明天，六病区所有护理人员手牵手共同托起明天的希望。2、绿叶代表新生命。3、花瓶是形象6，代表六病区。阶段二主题选定（2014.8.25）主题选定方法主题本应科内发现的问题汇总，通过大家投票选定一个项目，但护理部因8月份抽查我科护理病历很不理想，要求我科做品管圈改进。故题目设定为降低护理文书缺陷发生率选题理由对患者而言对护士而言对病区而言•护理文书直接反映护理人员的理论水平和专业能力。•护理文书是衡量护理质量的指标，它的质量反映出一个病区护理质量的水平。对医院而言•护理文书关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败为患者提供全面、全程、优质的护理服务。阶段三拟定活动计划书（2014.8.30）和谐圈计划拟定表（成立日期：2014.8.18）圈长：张云琴计划线：....实行线-改善前无形成果调查编号评价项目活动前合计平均1责任心543.852团队精神553.923沟通能力483.434责任荣誉513.645解决问题的能力463.286品管手法292.07注：由圈员14人评分，每人每项最高5分，最低1分责任心责任荣誉团队精神解决问题沟通能力品管手法改善前234567改善前无形成果现况调查•对象：六病区所有在档或出院病历随机抽查150份•时间：2014.9.1~9.30•缺陷例数：146处•护理记录单缺陷例数分布52医嘱单护理记录单46211512体温单手术交接单入院宣教等告知单现况调查•按缺陷项目分：护理缺陷按项目分发生次数累计百分比签名不及时（医嘱单）6947.26%书写漏项3369.86%病情记录不完整2385.61%特殊用药无宣教1696.57%病情记录不连续性5100.00%85.6%根据查检表数据以及80/20原则表明,本圈将改善重点定为:医嘱单签名不及时现象、书写漏项、病情记录不完整。改善重点85.6%阶段四目标设定（2014.10.05）目标值制定目标值是怎样计算的呢目标值=现况值-改善值（现况值×改善重点×圈能力）=97.3%-97.3%×85.6%×71.4%=37.8%现况值97.3%目标值37.8%目标值设定阶段五原因分析（2014.10.7）要因分析为何护理文书缺陷发生率高人环物对护理文书的重要性认识不够责任心不够法环境嘈杂质控环节溥弱医嘱签名无标准化流程整体协作不够记录内容多工作量大记录用语不准确病情是动态变化不能及时发现问题空间小自身业务能力不够不熟练护理文书规范通过投票选出4项主要因素明确重点通过选票选出4要素归纳为三个重点问题对护理文书的重要性认识不够、责任心不强（占100%）医嘱签名无标准化流程（占66.6%）质控环节薄弱（占53.3%）以上3个问题列为本期改善重点。阶段六对策拟定及实施（2014.10.10）对策拟订whatwhyhowWh0whenwhere主题重要原因对策拟定负责人实施日期地点1、加强对护士的教育、定期培训、安排讲课10月11月2、建立病历书写缺陷登记本，班班交接10月11月3、晨会上对书写情况进行点评10月11月对护理书写不重视、责任心不够4、不定期检查工作完成情况10月11月护士办公室1、明确规定医嘱签名责任人10月11月2、制定科内处理医嘱流程图10月11月医嘱签名无规范化流程3、责任护士下班前自查10月11月护士办公室规范分级质控制度10月11月降低护理文书缺陷发生率质控环节薄弱严格执行相关制度10月11月护士办公室对策实施（一）对策一对策名称加强对护士的教育及专业知识培训，安排讲课主要因责任心不够，对护理文书重要性认识不够改善前：护理记录单缺项、漏项率高对策内容：1、每两周组织学习《医疗事故处理条例》及医疗机构病历书写基本规范。2、建立病历书写缺陷登记本，班班交班，后续观察及时记录情况。3、每周找一份书写不完整较多的病历在晨会上分析原因并整改。4、不定期检查工作完成情况，是否认真执行。对策实施：负责人：实施时间：2014年10~11月实施地点：护士办公室对策处置：1、经效果确认为有效对策2、根据标准书（一）实施方案对策效果确认：改善后比改善前护理文书书写缺项、漏项率下降27.3%PDAC对策实施（二）对策二对策名称规定临时医嘱签名执行人及处理医嘱流程主要因无标准化流程改善前：临时医嘱漏签名率高对策内容：1、明确规定临时医嘱需要签名项目及责任人。2、制定科内处理医嘱流程图3、责任护士下班前自查医嘱签名情况4、人人负责检查，发现未签名者在登记在缺项登记本上。对策实施：负责人：实施时间：2014年10~11月实施地点：护士办公室对策处置：1、经效果确认为有效对策2、根据标准书（二）实施方案对策效果确认：改善后比改善前临时医嘱漏签名率下降31.34PDAC对策实施（三）对策一对策名称加强病历环节质量控制主要因质控人员对持续改进的认识不够改善前：现档及出院病历缺陷率高对策内容：1、个人自查2、科室质控查，要求质控人员按PDCA形式及时评价成效。3、护士长质控4、将质控结果纳入个人年终考核.对策实施：负责人：张云琴实施时间：2014年10~11月实施地点：护士办公室对策处置：1、经效果确认为有效对策2、将质控结果与个人年终考核挂钩。对策效果确认：改善后比改善前护理文书缺陷率下降60%PDAC阶段七效果确认（2014.12.1）效果确认之有形成果、改善前柏拉图改善后柏拉图2014年12月—2015.1月共150份护理文书，发生缺陷56例，缺陷率37.3%责任心责任荣誉团队精神解决问题沟通能力品管手法改善前234567效果确认之无形成果改善后作业标准书（一）编号：6001类别：□流程改善提升质量□临床路径名称：护理文书书写标准流程与质控主办部门：六病区护理组一、目的：降低护理文书缺陷发生率二、适用范围：在院病历三、说明：（一）操作程序（流程图）（二）内容如流程图四、注意事项：1、病人有诊断更改时续页应更改诊断，如剖宫产术后诊断。2、护理记录不得涂改，修改不得超过2处。3、病情变化需下班记录严格做好交接班，如小便未解，发热病人等。五、附则：（一）实施日期：2014.11（二）修订依据；浙江省病历书写规范修订次数：1次修订日期：2014.10制定日期：2014.11核定张云琴审核张云琴主办人张利平病人入科建立病历责任护士评估病人后病历及时记录。书写完毕进行自查产科病历产前、产时外科、儿科等病历当班助产士接待新入院后完成所有记录自查后交护士站，分娩及剖宫产后病历下班前进行自查。责任护士及夜班护士每班评估病人后及时做好记录，发现上班有缺项需登记入缺陷登记本，并做好交接上班人员关注缺陷登记本，发现相关内容修改后打钩表示。质控护士检查反馈护士长质控反馈作业标准书（二）编号：6002类别：□流程改善提升质量□临床路径名称：医嘱单签名标准流程与质控主办部门：六病区护理组一、目的：提高医嘱执行签名及时性二、适用范围：在院病历医嘱单三、说明：（一）操作程序（流程图）（二）内容如流程图四、注意事项：1、治疗班签名医嘱：长期医嘱、出院医嘱2、执行护士签名：执行医嘱（肝素封管液、浅静脉留置、产后按摩等）3、皮试双签名由治疗班和执行护士双签名。五、附则：（一）实施日期：2014.11（二）修订依据；浙江省病历书写规范修订次数：2次修订日期：2014.10制定日期：2014.11核定张利平审核张云琴主办人谭莉治疗班处理医嘱非输液医嘱通知责任护士处理后签名长期医嘱处理后立即签名临时医嘱输液医嘱打印出输液卡时，用红笔写上ST执行挂针或换瓶护士看到瓶签上有ST，挂换瓶后立即在病历上签字责任护士下班前（写交班时）对所有医嘱签名情况进行检查，发现未签时及时补全，对液体未用时做好交班，提醒下班使用后及时签名质控护士检查反馈护士长质控反馈阶段八检讨与改进（2015.1.10）检讨与改进项目优点缺点努力方向主题选定切合实际工作，有针对性选题未进行投票选取继续开展品管圈活动，解决身边的问题计划拟定分阶段，每个阶段由不同的圈员负责，提高了圈员的积极性计划与实际执行不完全符合,圈员执行力不够应拟定更具实际执行力的问题，以便于解决现状把握能做到实事求是的记录现状，并寻求解决方案对工作流程观察不够细微注重细节管理，及时发现问题目标设定根据圈员的能力设定，目标明确QC手法运用不熟练加强QC手法学习和应用真因验证圈员能努力和细致的完成查核圈员需一边工作一边查核需要人力的支持对策改善对于选定的对策，圈员能认真的参与对策实施时间较短持续保持各项对策实施效果确认通过效果确认，能使圈员直观感受到成就感遇节假日及圈长休假等不能及时完成确认阶段巩固现有效果，并持续标准化标准化模式运用到实际工作中落实不到位严格执行所制定的标准圈会活动情况大家利用自己的休息时间开会，气氛活跃，讨论愉快圈会形式单一圈会形式可多样化检讨与改进优点根据本病区情况选择切实需要解决的问题。品管圈教会我们如何理解团队，如何发挥集体的优势去解决问题，如何在团队中扮演好自己的角色。缺点圈员轮班开展圈会有难度，圈员需要一边工作一边收集数据精力不够，收集资料正确性不够圈会形式比较单一。努力方向今后我们将继续开展品管圈活动，解决更多身边的问题，开会更加灵活机动，我们会将持续质量改进进行到底。•