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脊柱MRI与腰痛诊断概述一、适应证1椎管内各种病变2椎体病变3椎间盘病变概述MRI信号来源：椎体骨髓中的水、脂肪、血流产生。信号强度主要与骨髓内脂肪含量有关。T1WI高信号；T2WI呈中等信号并可见低信号骨小梁。椎体边缘、附件骨皮质T1WI和T2WI均呈低信号。随着年龄增长，骨髓内脂肪含量增多呈局限或弥漫高信号。概述MRI信号来源：椎间盘椎间盘由髓核和纤维环构成，T1WI呈较低信号，T2WI除周边纤维环外，均呈高信号，反映其含水量。后纵韧带T1WI、T2WI均为低信号，椎间盘上下缘在T1WI和T2WI均为低信号，代表脊椎终板，主要为透明软骨不能显示。。第一节概述MRI信号来源：脊髓矢状位：T1WI与CSF相比呈软组织样较高信号，T2WI呈较低信号。轴位：脊髓呈椭圆形，前方略凹，蛛网膜下腔前方较宽，后方较窄，T2WI中央灰质呈“H”形高信号，周围为低信号白质束环绕（灰白质含水量不一）。正常的脊柱MR表现形态T1信号T2信号椎骨:四边略凹的方形灰白灰白周边缘（黑）椎间盘:光滑梭形均匀灰白中央裂隙（黑）周边缘（黑）椎管:光滑有一定间距水(黑)脊髓(灰)水(白)脊髓(灰)脂肪(白)韧带(黑)脂肪(灰白)韧带(黑)脊髓:光滑连续均匀灰均匀灰马尾：矢面为条状均匀灰均匀灰横断近周边的点或片椎间孔:V形有一定间距神经根(灰)脂肪背景神经根(灰白)脂肪背景椎旁软组织对称光滑肌肉(黑)脂肪(白)肌肉(黑)脂肪(灰白)附件:(包括小关节)对称光整同骨信号关节面(黑)同骨信号关节面(黑)小关节腔间隙水(白第二节脊柱脊髓正常MR表现椎间盘病变椎间盘变性椎间盘膨出椎间盘突出椎间盘脱出髓核游离许莫氏结节正常腰椎间盘表现正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。腰椎间盘膨出轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。腰椎间盘膨出重度时间盘明显向四周均匀增宽，超出上下椎体边缘，但仍然对称，无局部突出，外形呈椭圆形。严重时可致硬膜囊受压。腰椎间盘突出以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和前侧型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型腰椎间盘突出中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫腰椎间盘突出外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫许莫氏结节是指髓核经上、下软骨板的裂隙突入椎体松质骨内腰椎间盘脱出腰椎间盘脱出为髓核突破纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙引起病症，是临床常见疾病之一。腰椎间盘脱出－髓核游离椎管狭窄（先天性、继发性）是指脊椎椎管、神经根管或椎间孔因先天或后天各种因素导致一平面或多平面的椎管管径变小而压迫硬膜囊、脊髓或神经根引起相关的神经压迫综合症。临床上椎管狭窄多见于颈、腰段椎管狭窄标准：颈椎：小于10mm绝对狭窄腰椎：小于12mm比较狭窄，小于15mm应考虑狭窄侧隐窝：5-7mm，小于3mm为肯定狭窄椎间孔（神经管）：小于4mm分类先天性(发育性)腰椎管狭窄1．特发性2．软骨发育不全获得性腰椎管狭窄1．退变性2．混合性椎管狭窄3．脊椎滑脱(狭部崩裂)4．医源性椎管狭窄5.创伤后（晚期表现）MRI表现颈腰段椎管前后径：相对狭窄－12～15mm绝对狭窄－小于10mm横断面T2加权像：黄韧带增厚(黑箭)、相应椎管狭窄矢状面T2加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚，硬脊膜囊后缘受压呈搓板样改变(白箭)盘源性腰痛椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常,如退变、终板损伤或释放出某些因子,刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛,且不伴神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。1979年Park首提椎间盘源性腰痛概念(discogeniclowbackpain,DLBP)，1986年Crock在Spine上提出椎间盘内破裂为椎间盘源性腰痛主要原因病因病理髓核和纤维环的破裂椎间盘内神经分布的异常椎间盘内化学物质的刺激椎间盘内机械压力的改变硬膜外炎症及化学性神经根炎疼痛产生的神经传导机制诊断标准1.腰痛反复发作超过6个月,可伴下肢放射痛，但疼痛往往不过膝，经4个月以上正规保守治疗不缓解。2.X线、CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。3.存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显示纤维环破裂，造影剂外漏；MRI纤维环后缘HIZ现象。4.椎间盘造影阳性,即造影显示椎间盘结构有退变,诱发痛与平时疼痛类似或完全一致，有一阴性对照椎间盘。影像学表现退变间盘在MRIT2加权像上表现为低信号改变（darkdisc），然而间盘信号改变在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无特殊意义。单纯的间盘纤维环撕裂有时可在MRIT2加权像上表现为高信号区（HIZ），然而在部分无症状个体也可出现。腰椎关节突关节骨性关节炎腰椎关节突关节骨性关节炎（LFJOA）是一种常见的腰椎退变疾病，影像学可表现为关节突关节骨赘形成、关节间隙狭窄和骨质改变等征象。影像学诊断分级Weishaup在1999年提出的根据CTMRI将腰椎小关节退变程度分为4级是目前公认的小关节退变影像学分级法。正常人腰椎小关节影像学表现关节间隙正常(2mm)腰椎关节突关节骨性关节炎腰椎关节突关节骨性关节炎•小关节退变1级影像学表现关节间隙变窄(＜2mm)，•伴有或不伴有关节突肥大和(或)轻微骨赘形成腰椎关节突关节骨性关节炎•小关节退变2级影像学表现关节间隙狭窄，中度关节突肥大和(或)中度骨赘形成及少量软骨下骨侵蚀腰椎关节突关节骨性关节炎•小关节退变3级影像学表现关节间隙狭窄(＜2mm)，重度关节突肥大和(或)巨大骨赘形成，严重软骨下骨侵蚀和(或)软骨下囊肿可见腰椎不稳美国骨科医师协会（AAOS，2000年）对腰椎节段性不稳的定义为：腰椎间关节在正常负荷情况下，不能保持生理对合关系，出现超过正常的活动范围及由此引起的一系列临床症状。腰椎不稳的诊断标准目前，该病诊断尚无统一标准，国内文献比较一致的看法有以下4点：（1）腰腿痛反复发作，腰椎活动受限，经卧床休息或外固定后症状缓解；（2）活动时腰部出现“绞锁”感；（3）腰椎稳定平衡系统失调，如椎间盘、全椎板及小关节切除者；（4）腰椎X线检查动力位片示椎体滑移大于3mm，成角＞15°。国外Bambakidis推荐退变性腰椎不稳的诊断标准为：腰椎过伸过屈位X线片上椎间位移＞3mm，在S1＞5mm或椎间成角＞10°。腰椎不稳讨论----腰痛原因椎间盘源性疼痛小关节突源性疼痛软组织源性疼痛失稳性疼痛神经源性疼痛骨病肿瘤感染创伤讨论----腰痛诊断无创检查详细的病史及体格检查重点内容包括疼痛的性质、部位、疼痛发生的频率，疼痛持续时间，体位改变时疼痛的变化。也就是目前文献上提及的诸如机械性疼痛、静息性疼痛、姿势性疼痛、疲劳性疼痛等等。是否伴有下肢症状、以及既往治疗情况等。病史中还应包括患者的工作、职业及其他社会心理因素的评估讨论----腰痛诊断体位改变时疼痛变化对于解剖学上鉴别腰痛有重要意义：腰痛重于腿痛时应考虑椎间盘源性疼痛、腰椎不稳、小关节疼痛或骶髂关节痛；站立位时疼痛重于坐位，应考虑下腰椎不稳定、小关节或骶髂关节问题；坐位时疼痛重于站立位，应考虑椎间盘源性疼痛；由站立位到坐位时疼痛发生改变，考虑为腰椎不稳、骶髂关节或小关节的问题；如果腿痛重于腰痛，应考虑神经根管狭窄、椎间盘突出、神经源性疼痛；行走受限应考虑椎管狭窄；站立位和坐位变化不明显应考虑神经源性疼痛。讨论----腰痛诊断因其他病变导致的腰痛（如肿瘤、感染、创伤等）。对于其他疾病引起的腰痛，可以通过详细的病史获悉腰痛原因。引起腰痛的疾患有多种，较为常见的如：（1）狭部裂：劳累或外伤史、休息或制动后缓解但易复发、伴或不伴下肢症状；（2）压缩性骨折：外伤史、老龄、骨质疏松、长期使用大剂量激素；（3）强直性脊柱炎：患者年轻、腰僵3个月以上休息后不缓解；（4）脊柱结核：发热、盗汗、乏力、食欲减退、近期体重明显减轻；（5）肿瘤：近期体重明显减轻、年龄50岁患者、腰痛治疗1个月无缓解并进行性加重、夜间较白天疼痛明显、体温升高或降低等。提问腰椎不稳、滑脱鉴别？感谢各位的支持与配合不足之处望能提出宝贵意见谢谢！