臂丛神经损伤的诊断与治疗

臂丛神经损伤诊断与治疗山西医科大学附属第二医院骨手科指导教师梁炳生研究生李波概述1768年Smellie产瘫1874年Flpubert成人臂丛损伤1875年Erb上干损伤1885年Klumpke下干损伤1886年Thorbum手术修复1966年巴黎圆桌会议结论悲观前言•交通事故•工业伤•生活伤•------上肢功能部分或全部丧失“麻痹”前言基础显微外科技术电生理诊断麻醉学临床诊断:临床检查术中电生理应用影像学治疗:显微外科修复多组神经移位内镜技术应用神经粘合剂应用臂丛损伤诊治水平不断提高C5C6C7C8T1上干中干下干前股后股外侧束后束内侧束肌皮.N尺.N桡.N腋.N正中.N臂丛神经解剖根干股束支，53635臂丛神经解剖根的分支斜角肌及颈长肌肌支（C5－8）膈神经（C4－5，膈肌）胸长神经（C5－7，前锯肌）肩胛背神经（C4－5，肩胛提肌、大小菱形肌）干的分支肩胛上神经（上干、主要是C5）锁骨下肌支（上干前股，C5－6）束的分支外侧束：：胸前外侧神经肌皮神经正中神经外侧头后束：上肩胛下神经胸背神经下肩胛下神经腋神经桡神经内侧束：胸前内侧神经尺神经正中神经内侧头臂内侧皮神经前臂内侧皮神经后股后束C5腋神经C5主要组成:腋神经肩胛上神经三角肌(肩外展)冈上下肌(肩上举,肩外展启动)参与组成:肌皮神经(喙肱肌)桡神经(肱桡肌)正中神经(旋前圆肌)肩胛背神经(提肩胛肌)后股后束C5腋神经神经纤维数：7000－33000C6主要组成:肌皮神经肱二头肌屈肘参与组成:腋神经(小圆肌)正中神经(桡侧屈腕)桡神经(旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌)胸前外侧神经(胸大肌锁骨头)神经纤维数：14227－39036后股后束C5腋神经C5+C6上干腋＋肌皮＋肩胛上神经肩外展＋屈肘上干神经纤维数：18095－40576主要组成:桡神经肱三头肌长头(伸肘)桡侧伸腕肌(伸腕）伸指总肌(伸指）参与组成:肌皮神经(肱肌)正中神经(屈指浅肌)尺神经(尺侧屈腕肌)胸背神经(背阔肌)中干C7后股桡神经C7神经纤维数：14636－41246主要组成:正中神经（掌长肌屈拇长肌屈指深肌）参与组成:桡神经尺侧伸腕肌伸拇长肌尺神经(指深屈肌)肩胛下神经(肩胛下肌)胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)C8神经纤维数：12102－35600主要组成:尺神经手内部肌(对掌对指,伸指间关节)参与组成:桡神经(示,小指固有伸肌)正中神经(旋前方肌,大鱼际桡侧半)臂内侧皮神经前臂内侧皮神经T1腋神经(C5-6)C5:三角肌肩部感觉C6:小圆肌肌皮神经(C5-7)C5:肱桡肌C6:肱二头肌前臂桡侧感觉C7:肱肌臂丛神经功能总结桡神经(C5-T1)C5:肱三头肌外侧头,肱桡肌,上臂桡侧感觉C6:肱三头肌长头,旋后肌,桡侧伸腕长肌,腕背桡侧感觉C7:肱三头肌内侧头,桡侧伸腕短肌伸指总肌C8:尺侧伸腕肌,伸拇长肌,拇长展肌T1:示、小指固有伸肌臂丛神经功能总结正中神经(C5-T1)C5:旋前圆肌C6:桡侧屈腕肌C7:屈指浅肌,1－3指感觉C8:屈指深肌(包括屈拇)T1:掌长肌,旋前方肌大鱼际肌(桡侧二指半)蚓状肌(1－2)臂丛神经功能总结尺神经(C7-T1)C7:尺侧屈腕肌C8:指深屈肌(尺侧半)手掌背尺侧及4－5指感觉T1:小鱼际肌骨间肌蚓状肌(3－4)大鱼际肌(尺侧一指半)臂丛神经功能总结C5C6C7C8T1C5C6C8T1肩肘腕手肩肘腕手臂丛神经功能总结上举:冈上肌(C5)冈下肌(C5)外展:三角肌(C5、6)肩关节伸肘:肱三头肌(C6、7)屈肘:肱二头肌(C5、6)肘关节背伸:桡侧腕长伸肌(C5、6)桡侧腕短伸肌(C7)尺侧腕伸肌(C8T1)掌屈:桡侧腕屈肌(C5、6)尺侧腕屈肌(C7)掌长肌(C8T1)腕关节拇指腕掌关节拇对掌对指正中神经尺神经(C8T1)指关节伸直:桡神经(C8)屈曲:尺神经(T1)掌指关节指间关节伸直:尺神经(T1)屈曲:正中神经(C8臂丛解剖规律性C5腋神经三角肌肩外展C6肌皮神经肱二头肌肘屈曲C7桡神经伸肌群肩肘腕伸C8正中神经屈肌群腕指屈T1尺神经手内肌拇对掌指伸直臂丛损伤诊断程序性有无臂丛损伤----二大神经组合锁骨上下损伤区别----二块肌肉检测(胸大肌,背阔肌)节前,节后鉴别----二个体征的检查(耸肩,Horner征)节后损伤程度的判定----临床与肌电的配合（部分、完全）一.有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)臂丛损伤的诊断有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障（被动活动正常）手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）臂丛损伤诊断二.锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上部臂丛=根干部锁骨下部臂丛=束枝部锁骨部臂丛=股部臂丛损伤的诊断胸大肌正常:外侧束以下病变(锁骨下部)胸大肌异常:外侧束以上病变(锁骨上部)臂丛损伤的诊断背阔肌正常:后束以下病变(锁骨下部)背阔肌异常:后束以上病变(锁骨上部)臂丛损伤的诊断三.根干与束支的定位:五大神经组合诊断腋+肌皮----上干腋+桡----后束肌皮+正中----外侧束正中+尺----内侧束下干臂丛损伤的诊断四.臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别节前节后创伤程度严重,常并较轻多发骨折昏迷史有无疼痛剧烈不痛斜方肌萎缩明显(-)耸肩受限有(-)Horner’s征剧烈(-)NAP存在消失SEP消失消失臂丛损伤的诊断颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤)病史特征:往往有肩部对撞性暴力肩上举,屈肘功能丧失颈5、6神经支配区感觉消失临床检查:斜方肌萎缩,耸肩功能受限臂丛根性撕脱伤的分类颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)病史特征:往往有上肢向远侧牵拉伤暴力拇指对掌,对指,手指屈曲及内收外展不能手及前臂尺侧感觉消失临床检查:Horner氏征阳性臂丛根性撕脱伤的分类全臂丛根性撕脱伤即颈5~胸1全部撕脱病史特征:上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,持续时间较长,部分病例有昏迷史上肢除臂内侧感觉存在外余均消失临床检查:有上下干根性撕脱的典型体征臂丛根性撕脱伤的分类敏度度86.1%，特异度100.0%，准确率90.0%，阳性预测值100.0%．臂丛神经根神经根数目MRM结论SEP结论节前损伤非节前损伤未引出可引出C5C6C7C8T1101010101048766623447986631244合计5031193614MR特殊序列的运用节前显示：MRM（Cor、Ax－FIESTA)节后显示：MRN（CorSTIR,3D-FSPGR、FIESTA）可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。臂丛神经损伤的治疗病程＜3M（节后）病程在3~6个月.体征、症状进行性好转MNCV、SNAP出现臂丛损伤的治疗保守治疗指征神经营养药物VitB1,B6,B12,地巴唑,弥可保,神肌冲剂神经肌电刺激仪肢体主动与被动的功能训练方法开放性损伤节前损伤合并腋动脉损伤保守治疗无效手术指征尺神经（1/6～1/10束组）肌皮神经副神经肩胛上神经膈神经损伤下干正常颈5、6、（7）根性撕脱伤•副神经→肩胛上神经（后路）•三头肌肌支→腋神经(后路)•尺神经部分束→肌皮神经•正中神经(部分)→肱肌肌支全束支部移位在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位动力神经接近靶器官,更快的神经再支配建议肌皮神经肱肌支正中神经主干后1/3束组（屈指肌束组）指征：病程长短均可适用屈指肌未纤维化者颈8胸1根性撕脱伤膈神经损伤单纯上干损伤单纯下干损伤同侧颈7神经移位术手术指征颈7中干全部或保留前股前外侧手术方式颈7神经上干副神经肩胛上神经指征：膈神经损伤背阔肌302岁60岁颈5、6根性撕脱伤同侧C7下干指征:膈神经或肋间神经病变背阔肌肌力3°病程短1颈8胸1根性撕脱伤膈神经（胸腔镜）肌皮神经肋间神经（膈神经损伤）副神经肩胛上神经颈丛运动支腋神经移位方式颈5、6、（7）根性撕脱伤膈神经上干前股或肌皮神经副神经肩胛上神经颈丛运动支上干后股或腋神经肋间神经桡神经颈5、6、7、8根性撕脱伤膈神经(进胸)肋间神经肌皮神经膈神经(进胸）或肋间正中神经内侧头肋间神经尺神经主干指征：病程短1年颈8胸1根性撕脱伤膈神经肋间神经3,4,5颈8胸1根性撕脱伤移位方式正中神经内侧头健侧C7尺神经正中神经内侧头或健侧C7患侧下干或正中神经内侧头颈8胸1根性撕脱伤I期II期腓肠神经移植膈神经肌皮神经副神经肩胛上神经颈丛运动支腋神经肋间神经胸背神经,桡神经颈7尺神经正中神经全臂丛根性撕脱伤的术式健侧颈7神经根移位的不同路径椎体前通路胸锁乳突肌下通路颈前区皮下通路结论膈神经肌皮神经佳C7尺神经正中神经好副神经肩胛上神经好肋间神经桡神经差颈丛运动支腋神经差各种移位术选择原则动力神经应正常受区部位应专一同侧移位应优先健侧移位应周全尊重原则、发挥个性1.臂丛神经损伤与疾病的诊治（第二版）顾玉东著上海复旦大学出版社2001年8月参考文献2.实用骨科学（第四版）3.手外科手术学4.臂丛神经损伤的治疗进展劳杰复旦大学附属华山医院手外科实用医院临床杂志2010年1月第7卷第1期