臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲交流内容臂丛的解剖肌间沟入路臂丛神经阻滞锁骨上入路臂丛神经阻滞锁骨下入路臂丛神经阻滞腋路臂丛神经阻滞臂丛神经的解剖来源和组成臂丛神经的变异很多主要来源于C5~T1的脊神经根前支C4和T2也可以加入出椎间孔后行走于前、中斜角肌之间椎前筋膜包围前、中斜角肌，并将臂丛神经包裹在筋膜鞘内在下行过程中不断组合，形成干、股、束，并不断发出终末神经纤维臂丛神经的根、干、股和束结构终末神经的来源脊神经根C5~T1组成上干（C5和C6）：发出肩胛上神经（C5~6）中干（C7）下干（C8和T1）每一个干都发出前股外侧束（上、中干的前股合并组成）肌皮神经（C4~7）和外侧胸神经内侧束（下干的前股组成）尺神经（C7,8,T1）、内侧胸神经、前臂内侧皮神经和上臂内侧皮神经外侧束和内侧束共同组成正中神经（C5~8,T1）后股后束（上、中、下三干的后股合并组成）后束：桡神经（C5~8,T1）、腋神经（C5,6）、肩胛下神经和胸背神经颈部肌间沟：干（上、中、下）锁骨上：干和股之间分出：肩胛上神经锁骨下股（前、后）束（内、外、后）分出：腋神经、肌皮神经、肩胛下神经、胸背神经、上臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经腋窝终末神经正中神经桡神经尺神经肌皮神经上肢的感觉神经支配上肢感觉的神经节段分布掌侧观背侧观包绕臂丛神经的组织正中神经的分布掌侧观背侧观正中神经和桡神经背侧观掌侧观正中、桡神经和肌皮神经背侧观掌侧观腋神经的分布背侧观掌侧观上肢所有神经的分布掌侧观上肢运动的神经支配臂丛神经阻滞的入路1.腋路2.锁骨下入路3.锁骨上入路Kulenkampff4.锁骨上血管旁入路Winnie&Collins5.肌间沟入路Winnie四种阻滞方法的比较肌间沟入路锁骨上入路锁骨下入路腋窝入路适应症肩部、锁骨和上臂近端手术臂丛神经置管肱骨中段以下上肢完全阻滞肘部以下臂丛神经置管同锁骨下入路缺点尺神经支配区域阻滞缺失缺乏超声引导阻滞较难1.穿刺针进针较深2.需要深度镇静3.肌皮神经可能遗漏1.受体位限制2.需要单独阻滞肌皮神经并发症蛛网膜下腔注药椎动脉注药膈神经阻滞气胸刺伤锁骨下血管刺伤腋血管问题1.臂丛神经由哪些神经根组成？这些神经根又组成了哪些干？2.最早从上干发出哪根神经？3.每个神经干又发出几个股（divisions）？4.有几个神经束？说出他们的组成来源。5.腋神经从哪个束发出？哪个进路不能阻滞腋神经？6.肌皮神经从哪个束发出？哪个进路容易遗漏肌皮神经？7.臂丛神经有纤维成分支配胸部肌肉吗？8.说出桡神经、正中神经和尺神经分别来自于臂丛神经的哪些神经束？9.支配上臂和前臂内侧感觉的神经是哪两根？10.刺激桡神经、正中神经、尺神经、腋神经和肌皮神经后分别出现什么样的运动反应？肌间沟入路臂丛神经阻滞神经刺激器定位超声定位肌间沟入路臂丛神经阻滞的适应证适应证肩部手术、上臂近端和锁骨外侧的手术联合尺神经阻滞后可以行前臂和手部手术置管后术后连续臂丛阻滞镇痛主要阻滞水平臂丛神经的上干和中干肌间沟入路臂丛神经阻滞的禁忌证1.颈部感染2.对侧喉返神经麻痹3.对侧膈神经麻痹4.抗凝和溶栓治疗5.颈部解剖变异外科手术放疗后创伤肌间沟臂丛神经阻滞—体位去枕平卧位，头转向对侧。抬头，深吸气使肌肉标志更加清楚扪摸肌间沟第六颈椎水平的肌间沟为穿刺点放置体位定位肌间沟定位肌间沟的下段确定穿刺点注意穿刺针的方向和角度穿刺针向内，向尾侧30~40°同时略向后肌间沟入路操作视频操作要点平卧，头转向对侧穿刺点：C6水平肌间沟进针方向（Winnie）神经刺激器的设置初始：1Hz，1mA降低：0.2~0.4mA明确目标肌肉的收缩注药1mL，观察肌肉收缩消失注药前回抽，分次注药法掌握药物的浓度神经刺激后应该获得的肌肉运动肌皮神经—肱二头肌桡神经—肱三头肌腋神经—三角肌胸神经成分—胸大肌肱二头肌收缩—上干肌皮神经成分肌皮神经在上干的位置肱三头肌收缩—上干桡神经成分桡神经成分在上干的位置三角肌收缩—上干腋神经成分臂丛神经上干—腋神经成分胸大肌收缩—上干胸神经成分刺激上干—胸大肌收缩肩胛后肌肉群收缩—针尖过深，且偏外侧斜方肌收缩—针尖过深膈肌收缩—针尖位置过浅，且偏内侧以下肌肉收缩说明针尖位置不好超声引导：解剖示意图不同进路超声探头放置的位置1.肌间沟入路2.锁骨上入路3.锁骨下入路4.腋窝入路5.肱骨中段入路超声探头的位置超声下臂丛神经的定位平面内进针注入局部麻醉药短时间手术：1.5%利多卡因（含1:40万肾上腺素）长时间手术布比卡因麻醉：0.25~0.375%镇痛：0.125~0.25%罗哌卡因麻醉：0.375~0.5%镇痛：0.2%可加入肾上腺素、地塞米松和吗啡肌间沟入路—局部麻醉药的扩散肌间沟臂丛神经阻滞的范围肌间沟入路的并发症膈神经阻滞发生率几乎100%肺功能差的病人可发生呼吸困难硬膜外或蛛网膜下腔阻滞血压降低，心动过缓（Bezold-Jarischreflex）清醒坐位的肩关节手术病人Beta受体阻滞剂可以预防血管内误注椎动脉或颈静脉Horner’s综合征和声音嘶哑神经损伤：外科手术也容易损伤臂丛神经阻滞膈神经：发生率接近100%硬膜外或蛛网膜下腔阻滞星状神经节阻滞迷走神经和喉返神经阻滞注意事项肌间沟入路完成肩部和锁骨手术时联合颈浅丛（锁骨上神经）阻滞效果更好部分手术还应该阻滞肩胛上神经即使臂丛神经阻滞十分完善施行肩部手术时病人仍然会感到不适臂丛神经阻滞复合全身麻醉是最佳选择！术后可采用置管后连续臂丛阻滞镇痛肌间沟置管连续臂丛神经阻滞肌间沟置管连续臂丛神经阻滞锁骨上入路臂丛神经阻滞神经刺激器定位超声定位引导法锁骨上入路臂丛神经阻滞的适应证适应证肩部以下的上肢手术包括肱骨、肘部、上臂和手肩部手术则首选肌间沟入路，或锁骨上＋颈浅丛阻滞部位臂丛神经干的远端和股的近端阻滞十分完全，被称为是上肢的“腰麻”在超声引导下成功率很高。即使在肥胖病人，成功率也超过94%，而且并发症发生率很低锁骨上阻滞的部位：干、股之间臂丛神经在锁骨下动脉的后、外和上方锁骨上臂丛神经阻滞的局部解剖1.前斜角肌2.中斜角肌3.锁骨下动脉4.肩胛舌骨肌5.血管神经鞘6.颈内静脉7.颈总动脉锁骨上区域与臂丛神经相关的组织锁骨上入路的最佳定位方法—超声引导锁骨上入路的最佳定位方法—超声引导锁骨上入路的最佳定位方法—超声引导锁骨上入路的最佳定位方法—超声引导锁骨上入路—定位方法ClassicTechniquePerivascularTechnique(Winnie)Plumb-bobTechnique（Brown）SurfaceLandmarkTechnique（Bupre）ClassicTechnique体位去枕平卧进针点锁骨中点上方1cm锁骨下动脉外侧进针方向与中线平行大致同侧足跟方向触及第一肋骨后扇形扫描ClassicTechniqueClassicTechnique经典锁骨上臂丛阻滞的进针方法PerivascularTechnique,LandmarkPlumb–BobTechniqueSurfacelandmarkTechnique斜方肌胸锁乳突肌锁骨上入路：Plumb–Bob法视频操作要点去枕平卧，头转向对侧确认进针点胸锁乳突肌后缘锁骨上1cm进针方向应与床垂直获得理想的肌肉抽搐如果没有异感或肌肉抽搐向头侧和尾侧扇形探测±20°如果碰到动脉，则应向外调整进针方向肱三头肌收缩刺激桡神经后的肌肉运动肱三头肌收缩上臂、前臂的伸肌收缩刺激肌皮神经后肌肉运动肱二头肌收缩刺激正中神经的肌肉反应刺激尺神经的肌肉反应锁骨上入路局麻药的扩散锁骨上入路臂丛神经阻滞效果并发症气胸膈神经麻痹Horner症损伤血管，如锁骨下动脉喉神经麻痹锁骨下入路臂丛神经阻滞适应证和禁忌证适应证肩关节以下的上肢手术（上臂远端、前臂和手部）术后连续臂丛神经阻滞镇痛禁忌证胸廓畸形局部解剖异常锁骨和肩胛骨骨折或骨折后畸形愈合锁骨外科手术后胸部外伤穿刺侧异物起搏器锁骨下静脉置管后等超声引导下近端锁骨下入路超声引导下锁骨下入路臂丛阻滞超声引导喙突水平锁骨下入路超声引导喙突水平锁骨下入路的影像神经刺激器穿刺的解剖标志锁骨下臂丛神经阻滞的穿刺点喙突入路（thecoracoidapproachfirstdescribedbyWhifflerin1981andlaterredefinedbyWilson,Brownetalin1998）近端锁骨下入路（Proximalinfraclavicularapproach,Borgeat）喙突入路（Coracoidapproach）仅仅获得肌皮神经的阻滞是不够的喙突入路定点和进针喙突入路定点和进针：影像Proximalinfraclavicularapproach进针角度：45~60°，方向：对准腋窝之腋动脉近端锁骨下定点和进针：影像上述两种进针方法的问题阻滞部位不是股而是神经束肌皮神经已经离开血管神经鞘腋神经也不在血管神经鞘内多点刺激和注药可以获得更好的阻滞效果获得以下神经的收缩，应注意肌皮神经：注药5~10ml后重新定位，针尖应偏向尾侧腋神经：重新定位，偏向尾侧胸部神经：针尖太浅，继续前进理想的肌肉运动肌皮神经阻断后还需要重新定位，获取正中、桡神经或尺神经的刺激改良的锁骨下入路臂丛神经阻滞左图：1.胸骨上切迹2.肩峰3.1和2连线的中点，即穿刺点右图：1.肩峰腹侧突2.喙突3.肱骨4.肩胛骨垂直锁骨下臂丛神经阻滞直接在锁骨下进针，进针方向必须绝对垂直手术床。进针深度2~4cm。锁骨下入路是臂丛置管的最佳途径锁骨下臂丛神经阻滞的范围并发症Horner症膈神经麻痹刺破血管气胸腋路臂丛神经阻滞适应证和禁忌证适应证肘部、前臂和手部的手术臂丛神经置管镇痛禁忌证创伤病人，不能外展上肢并发症损伤腋动脉可引起血肿腋窝神经的排列1.肌皮神经2.正中神经3.腋动脉4.尺神经5.外侧束腋窝神经的排列腋窝内神经变异很多！超声引导腋路臂丛神经阻滞超声图像神经刺激器腋路定位和阻滞臂丛神经神经刺激器定位放置导管镇痛腋路臂丛神经阻滞范围