一例心衰患者的病历讨论

一例心衰患者的病例讨论患者基本信息患者，男，77岁，因“间断胸闷、气短30年，头晕伴恶心、呕吐14小时”入院。现病史患者缘于30年前无明显诱因出现胸闷、心悸，未在意，发作频率及不适程度逐渐增加，反复就诊于我科，诊断为“风湿性心脏瓣膜病-二尖瓣狭窄兼关闭不全、主动脉瓣关闭不全，心律失常-心房纤颤、心功能II级”，经治疗后均好转出院，后间断发作，可进行一般体力活动，日常活动无症状。14小时前感冒后出现头晕，伴恶习、呕吐，呕吐物为胃内容物，有咳嗽、偶有咳痰，咳白色痰，痰中带血，易咳出；有腹泻，排便3次，大便成形，无发热。就诊于我院急诊，给予“消炎、止吐等”治疗后，为求进一步诊治，来我院就诊。既往病史发现血压增高10年，最高血压180/100mmHg，规律服用缬沙坦（代文）、美托洛尔（倍他乐克）等降压药，自述血压控制在正常范围。糖尿病史3个月，饮食控制。否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史。否认手术、外伤、输血史。无药物及食物过敏史。无烟酒等不良嗜好。体格检查体温36.8℃，血压155/85mmHg，脉搏70次/分，呼吸20次/分。听诊呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音及湿罗音。心率110次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不齐，心尖部可闻及2/6级全收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音，未触及震颤。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。辅助检查心电图提示心律失常-心房颤动；血常规提示白细胞13.87×10^9/L，中性粒细胞百分比0.82；尿酸470umol/L；B型钠尿肽前体4440.0pg/ml。胸片提示两肺野清晰，主动脉硬化，心脏增大，以左右心室增大为主。心彩超提示心脏瓣膜病二尖瓣重度狭窄兼中-重度关闭不全，双房增大，升主动脉增宽，室间隔增厚，肺动脉压力增高，室壁节段性运动异常，左室收缩及舒张功能减低，三尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，心包腔微量积液，EF：36%。脑CT提示脑内多发腔隙性脑梗死，脑萎缩，额部骨瘤，左侧眼球改变。出院诊断风湿性心脏瓣膜病二尖瓣中度狭窄兼重度关闭不全心律失常-心房纤颤心功能III级多发腔隙性脑梗死上呼吸道感染住院期间主要治疗药物药物用量用法给药途径起始时间终止时间头孢替唑钠2.0gbidi.v.gtt2.132.17氯化钠注射液100ml多索茶碱注射液0.2gbidi.v.gtt2.162.24缬沙坦胶囊80mgqdpo2.133.2琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqdpo2.133.2双八面体蒙脱石冲剂3gtidpo2.132.14螺内酯片20mgbidpo2.172.17呋塞米片20mgbidpo2.172.21氨苯蝶啶25mgqdpo2.193.2地高辛片0.25mgqdpo2.253.2门冬氨酸钾镁片0.14mgbidpo2.253.2诊疗过程2.16患者仍有头痛、气短症状、咳嗽，并失眠。双肺呼吸音粗，心率90次/分，节律绝对不规则，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。1）加用多索茶碱，静点；2）给予强心药/西地兰0.2mg3）右佐匹克隆1片2.17患者胸闷、气短症状较前改善。双肺呼吸音粗，心率85次/分，节律绝对不规则，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。给予强心药/西地兰0.2mg；托拉塞米20mg稀释后静推，加用口服利尿药（呋塞米1片2/日；螺内酯1片2/日)。诊疗过程2.19患者胸闷、气短症状较前改善，有头痛症状。患者有乳腺结节的不良反应，考虑为螺内酯所致。讨论1.患者为什么用螺内酯？心力衰竭的药物治疗减轻心脏负荷1.休息及镇静剂的应用2.控制钠盐摄入3.水分的摄入4.利尿剂的应用5.血管扩张剂的应用加强心肌收缩力1.洋地黄类药物的应用2.非强心苷类正性肌力药利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天，为快速起效药物，而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）因为：它是改善症状的药物利尿剂的循证医学证据：短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物药物选择襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）电解质丢失利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失RALES试验表明，小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的中国心力衰竭诊断和治疗指南2014讨论2.该患者为什么出现乳腺结节不良反应？如何更换药物？螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，是保钾利尿剂。长期服用可致男性女子性乳房、月经紊乱、声音改变、性功能低下等，其中以男性乳房发育最多见。机制男性乳房发育症形成的原因复杂，现已被大家公认的原因为体内雌激素、雄激素的分泌代谢失衡所致。螺内酯为非选择性醛固酮受体拮抗剂，可与孕酮和雄激素受体结合，以致雌性激素浓度相对升高，雌激素和雄激素两者比例失调，从而引起乳腺组织增生发育。危险因素出现男性乳房发育的相关危险因素主要有：1.年龄因素，有研究表明中年后期出现男性乳房发育的发生率约为40％。多在50岁以后出现。2.剂量因素，查阅相关文献资料，螺内酯出现男性乳房发育的不良反应与剂量相关。3.服用时间长短因素，有文献报道，长期大量用药，也可引起男性乳房女性化。本患者为77岁老年男性，虽然未长期、大剂量服用螺内酯，但由于老年人体内雄激素随年龄的增长呈下降趋势，而导致体内雌、雄激素的比例失调，而出现男性乳房发育。改用其他药物如氨苯蝶啶、依普利酮替代治疗。THANKYOU!