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活动时间：2016年4--6月汇报单位：武汉市武昌医院运用FOCUS--PDCA提高全院电子路径入组率F发现问题O成立改进小组C明确现行流程和规范U出现问题根本原因分析S选择可改进的流程F发现问题O成立改进小组C明确现行流程和规范U出现问题根本原因分析S选择可改进的流程1、选题背景、目的截至2011年底，全国3467家医院的25503个科室开展了临床路径管理，全国开展临床路径管理的医院数量占公立医院总数量的43.9%。为了贯彻落实国务院关于深化医药卫生体制改革，2009年卫生部下发了《关于开展临床路径管理试点工作的通知》，将临床路径管理工作作为公立医院改革的的重要突破口，我们医院是公立医院改革试点单位之一。医院近几年的重要工作是三级医院创建，三级医院评审标准实施细则中关于临床路径工作的条款数共有13款。《市卫生计生委办公室关于开展进一步改善医疗服务行动计划暨医疗质量专项督导检查的通知》武卫生计生办通【2015】96号文件精神，要求2015、2016、2017年三级医院30%、40%、50%出院患者按照临床路径管理。根据卫计委下发医院2016年绩效目标中临床路径管理要求电子路径病例数占出院病人数20%以上。2、参考文献公立医院改革试点单位三级医院评审标准要求改善医疗服务行动计划医院绩效管理目标考核1、孙兆林.实施临床路径管理深化公立医院改革[J];医院院长论坛;2011年03期2、沈崇德.基于电子病历的数字化临床路径管理[J];中国卫生信息管理;第9卷第3期3、梁铭会.武广华.郑红等.临床路径研究与实践概述[J];中国医疗管理科学；2014年5月第4卷第1期4、郦忠.何街浪.浅谈基于FOCUS-PDCA模式的医疗质量改进[J];医院管理；2012年9月第11卷第9期中旬刊3、结合医院实际情况：二季度CQI主题：即提高全院电子路径入组率0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%2015年全年占出院病人数比2016年一季度占出院病人数比6.42%6.88%市卫生计生委办公室关于开展进一步改善医疗服务行动计划暨医疗质量专项督导检查中专家反馈：我院电子路径入组率未达标并且未全覆盖。F发现问题O成立改进小组C明确现行流程和规范U出现问题根本原因分析S选择可改进的流程CQI小组成员及其职责序号小组成员姓名职称/职务职责1组长刘智明分管院长主持召开电子路径工作推进会、协调会2副组长杨金凤质管办主任梳理梳理并协调临床路径工作流程3组员卢钰医务科主任电子路径医疗表单规范审核和监管4组员曾维护理部主任电子路径护理表单规范审核和监管5组员罗冲信息科主任电子路径操作和个案管理员权限维护操作培训6组员李群英妇产科医生科室临床路径动态管理7组员朱红芳妇产科护士长科室临床路径动态管理8组员严娇华质管办科员临床路径操作培训9组员刘超质管办科员临床路径操作培训10联络员熊芬质管办科员全院和各科室月度报表汇总分析整理归档组长：业务副院长副组长：质管办主任组员：医务科主任、护理部主任、信息科主任、科护士长、病区护士长、临床医生代表（妇产科）、质管办专员等共10人F发现问题O成立改进小组C明确现行流程和规范U出现问题根本原因分析S选择可改进的流程进入临床路径的患者医疗计划变异分析与记录分析变异原因、提出改进患者依据出院标准及时出院建议护理路径留取体液标本临床路径准入标准协助做好变异监测临床路径退出标准1流程图2问卷表四个关键环节：1入径评估的正确性3病种病源不足性2路径导入的及时性4软件操作不熟练性F发现问题O成立改进小组C明确现行流程和规范U出现问题根本原因分析S选择可改进的流程小组头脑风暴原因分析依从性差强制要求出院转院意识淡漠患者医生软件操作不熟练诊疗习惯改变管理意识不够未接受CP培训督导人员不足考核标准未细化管理者护士知识不够与医生沟通不畅软件操作不熟练CP系统医嘱选项设置太多软件硬件电脑陈旧医院网速慢科级管理病种遴选非常见病科主任管理力度不够个案管理员未履职无考核院级管理未定期召开多部门协调会考核标准未细化未落实CP管理培训不到位院内环境国家大环境CP未作为工作重点全院各级人员认识不足医院无奖励政策整体认知不深入国家无细化管理标准医保支付方式不同步政府无政策扶持合并症多特殊用药检查要求为何电子路径入组率不达标环境方法人员设备信息资金投入有限CP意义目的不明确多部门协调机制不畅CP系统医嘱选项设置太多鱼骨图原因分析编号为何电子路径不达标圈员打分情况排名选定鱼骨头中原因鱼骨头小原因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8总分1医生意识淡漠33551313162CP意义目的不明确35331131163诊疗习惯改变53335555264软件操作不熟55535515302√5护士知识不够31511313156与医生沟通不畅31335131197软件操作不熟53531313218患者特殊用药检查要求33353111199合并症多55553515293√10依从性差533313131911强制要求出院转院113311111112管理者管理意识不够315511311913未接受CP培训535511112114督导人员不足155313332115考核标准未细化155513332316硬件电脑陈旧133311111317医院网速慢135315151918软件信息资金投入有限335313131919CP系统与电子病历不关联335553132520CP系统医嘱选项设置太多53555515284√21院级管理多部门协调机制不畅55551131256√22未定期召开多部门协调会533531312323CP管理培训不到位33555111237√24考核标准未细化未落实313511311725科级管理病种遴选非常见病53553313265√26个案管理员未履职无考核353533332527科主任管理力度不够53555535311√28国家大环境国家无细化管理标准533313131929医保支付方式不同步133313131530整体认知不深入133313331731政府无政策扶持553313132132院内环境CP未作为工作重点515511312133医院无奖励政策333313331934全院各级人员认知不足5355113123重要的5分，一般3分，不重要1分。根据80/20原则，选定排名前7的为要因简要说明要因选定表1科主任管理力度不够2CP软件操作不熟练3患者合并症多4CP系统医嘱选项设置太多5病种遴选非常见病6多部门协调机制不畅7CP管理培训不到位7个要因：F发现问题O成立改进小组C明确现行流程和规范U出现问题根本原因分析S选择可改进的流程问题点要因对策拟定提案人评分判断负责人地点时间编号与排序可行性经济性效益性总分为何电子路径入组率低患者合并症多临床科室参照DRGS制定子路径杨金凤343436104√杨金凤临床科室2016.4-51临床科室加强入径标准培训严娇华403834112√熊芬七楼大会议室2016.4.2多部门协调机制不畅建立多部门联席会制度杨金凤33312993杨金凤办公室2016.4定期召开多部门协调会杨金凤383232102√刘智明七楼小会议室2016.43软件操作不熟练软件系统培训刘超363628100√罗冲七楼大会议室临床科室2016.44制定软件系统操作手册杨金凤34283698√熊芬办公室2016.45指派临床路径操作辅导员罗冲32323296√罗冲临床科室2016.46未接受CP管理培训参加院际CP管理交流学习熊芬35263697√杨金凤市儿童医院恩施民大附属医院2016.47临床科室CP管理经验交流熊芬32322892熊丽七楼大会议室2016.4CP系统医嘱选项设置太多优化CP系统李群英34283496√罗冲信息科2016.48方案维护权限下放个案管理员刘超29293088杨金凤临床科室2016.4病种遴选非常见病筛选专业前十出院病种纳入CP管理卢钰37313098√杨金凤临床科室2016.49科主任管理力度不够加强科主任CP培训杨金凤33292890杨金凤七楼大会议室2016.4纳入科主任考核杨金凤33313498√杨金凤质管办2016.610纳入科室三级查房内容杨金凤31292888科主任质管办2016.4-5对策拟定评分法全体圈员就每一评价项目以5、3、1分评分，组员共8位，总分120分，根据80/20原则，96分以上的作为选定对策。简要说明对策整合表问题点要因对策措施对策整合实施时间负责人为何电子路径入组率低患者合并症多1、临床科室参照DRGS制定子路径对策一：制定子路径或多方案2016.4-5杨金凤2、临床科室加强入径标准培训2016.4熊芬软件操作不熟练1、软件系统培训对策二：组织CP操作培训、制定下发CP软件操作手册2016.4罗冲2、指派临床路径操作辅导员2016.4熊芬3、制定软件系统操作手册2016.4罗冲多部门协调机制不畅定期召开多部门协调会对策三：建立CP多部门联系会制度2016.4刘智明未接受CP管理培训参加院际CP管理交流学习对策四：赴儿童医院、恩施民大医院学习交流2016.4杨金凤CP系统医嘱选项设置太多优化CP系统对策五：优化CP界面功能和医护方案维护2016.4罗冲病种遴选非常见病重新遴选CP管理病种对策六：筛选专业前十出院病种纳入CP管理2016.4杨金凤科主任管理力度不够纳入科主任考核对策七：将电子路径入组率纳入科主任月度考核2016.6杨金凤1制定子路径和多方案2组织CP操作培训、制定下发操作手册3建立CP多部门联席会制度4赴省市CP管理先进医院交流学习5优化CP界面、功能、操作流程6筛选专业前十位出院病种纳入CP管理7入组率达标纳入科主任考核7个对策：F发现问题O成立改进小组C明确现行流程和规范U出现问题根本原因分析S选择可改进的流程代码月份周次步骤2016年4月2016年5月2016年6月负责人实施地点实施工具第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第五周第一周第二周第三周第四周第五周F发现问题……..杨金凤熊芬办公室头脑风暴法O成立改进小组……..刘智明杨金凤办公室头脑风暴法C明确现行流程规范……...熊芬严姣华临床科室流程图查件表U根本原因分析……...卢钰曾维办公室鱼刺图S选择改进流程……..罗冲李群英办公室头脑风暴评价法P计划……..朱红芳熊芬办公室甘特图D实施……...……...…….…….……..……..卢钰曾维临床科室PDCA法C检查……..……...……..刘超严娇华临床科室直方图A处理……..杨金凤熊芬临床科室流程图提高全院电子路径入组率活动计划表P30%D40%C20%A10%甘特图F发现问题O成立改进小组C明确现行流程和规范U出现问题根本原因分析S选择可改进的流程•对策一：制定部分病种子路径和多方案•要因：患者合并症多•对策二：电子操作培训和制作操作手册口袋本•要因：CP软件操作不熟练•对策二：电子操作培训和制作操作手册口袋本•要因：CP软件操作不熟练合格率100%•对策三：建立多部门联席会制度•要因：多部门协调机制不畅通•对策四：赴省市临床路径管理先进单位学习交流•要因：未接受CP管理培训•对策五：优化系统医嘱界面、简化操作流程•要因：CP系统医嘱选项设置太多•对策六：筛选专业前十出院病种纳入CP管理•要因：部分病种遴选非常见病•对策七：科主任培训和考核•要因：科主任管理力度不够F发现问题O成立改进小组C明确现行流程和规范U出现问题根本原因分析S选择可改进的流程20422340217317532202004006004月5月6月二季度每月完成情况实际开展病例数实际完成例数10.04%11.58%22.30%0.00%10.00%20.00%30.00%4月5月6月二季度每月占出院病人数比%月度分析38182701002003004005006007008009002016年一季度电子路径2016年二季度电子路径系列16.88%14.50%2016年一季度占出院数比2016年二季度占出院数比117.06%季度分析F发现问题O成立