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-1-冀卫医〔2010〕141号河北省卫生厅关于印发《河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范（试行）》的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油管道局卫生处，省直各医疗单位：为加强临床麻醉质量管理，规范临床麻醉诊疗行为，根据《医疗事故处理条例》和卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》、《病历书写基本规范》等法规、规范，我厅组织制定了《河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范（试行）》，现印发给你们，请在诊疗活动中参照执行。执行中的问题和建议，请及时向我厅医政处反馈。二〇一〇年十二月六日主题词：质量管理临床麻醉规范通知河北省卫生厅办公室2010年12月6日印（共印1000份）河北省医疗机构临床麻醉质量管理规范《试行》第一章麻醉科设置和建设第一节麻醉科设置一、麻醉科设置（一）开展麻醉学相关临床工作的二级以上(含二级)医疗机构应当独立设置麻醉科。-2-（二）麻醉科为独立的临床科室，由医院领导，承担临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉后重症监测治疗和急救复苏等医疗任务。（三）三级综合医院应当设立疼痛诊疗门诊、麻醉恢复室(PACU)，有条件的医院可设立麻醉后重症加强治疗病房(AICU)。有条件的二级医院可设立麻醉恢复室。（四）三级综合医院麻醉科应根据实际情况设立临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉后重症监测治疗、急救复苏、体外循环等亚专业。二、麻醉科人员配备（一）麻醉科应注重人才梯队建设，主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师配备合理。（二）手术室内麻醉人员配备：麻醉人员配备应按各医院工作任务的不同有所差异。二、三级综合医院手术台数与麻醉科医师比例应为1︰1.5～2，医学院校附属医院、教学医院比例应为1︰2～2.5；承担体外循环心脏手术等麻醉任务的，应酌情增加人员配备；开展疼痛诊疗增加1～3人；承担教学工作较多的麻醉科，应适当增加医学教学人员1～2人。（三）手术室外麻醉人员配备：手术室外麻醉包括内镜麻醉、介入治疗麻醉、影像检查麻醉、门诊手术麻醉、无痛口腔治疗、无痛人工流产和分娩镇痛等，实施手术室外麻醉的每处场所至少配备麻醉专业主治医师或以上职称医师和护士各1人。（四）疼痛门诊：疼痛门诊编制不应少于2人。-3-（五）麻醉恢复室（PACU）人员配备：床位数与医师比例为3～4︰1，床位数与护士人数比例为2～2.5︰1。（六）开展体外循环的医疗机构，每台体外循环机需配备麻醉科主治医师或以上职称者1人，体外循环技师1～2人。（七）开展血液回收的医疗机构，应当配备经过血液回收专项培训的技师或护士。（八）医院应当根据麻醉科实际情况配备麻醉护士和工程技术人员，以加强麻醉药品、器械、监护仪器以及麻醉资料的管理工作。手术台数与麻醉科护士比例为10～20︰1，与麻醉技术人员比例为10～20︰1。（九）麻醉后重症加强治疗病房（AICU）人员配备：医护人员配备参照中华医学会重症医学分会制定的《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）》的配备标准。三、麻醉科技术人员资质要求（一）从事临床麻醉工作的医师须医学院（校）专科或以上学历，具有《医师执业证书》；护士须医学院（校）中专或以上学历，具有《中华人民共和国护士执业证书》；医技人员具有专业技术资格证书。（二）独立从事临床麻醉工作的医师，三级医院须具有麻醉专业主治医师资格，二级医院须具有麻醉专业医师资格。（三）三级综合医院麻醉科主任应当具有麻醉专业高级医师职称。二级医院麻醉科主任应当具有麻醉专业中级以上医师职-4-称。第二节麻醉科仪器设备一、手术间、麻醉场所的设备、器材基本配置（一）麻醉机：数量与手术台比例为1︰1。（二）监护仪：数量与手术台比例为1︰1，至少能够进行心电、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。（三）机械或电动吸引器。（四）气管插管器具：喉镜、面罩、牙垫、合适的气管导管、导丝、听诊器、通气道和喉罩等。（五）氧气及吸氧装置。（六）简易人工呼吸器。（七）急救药品：升压药物、降压药物、阿托品、利多卡因、皮质类固醇激素、静脉输注液体等。（八）建立静脉通路的器具和一次性耗材。（九）应急照明设施。二、每个麻醉区域必须配备的基本设备心电除颤监护仪，固定位置存放。三、其他设备开展大手术和全麻较多的医疗机构，根据临床需要应配备满足手术间、麻醉场所移动使用的设备:1、有创或无创血流动力学监测仪。2、呼吸功能监测仪。-5-3、吸入气体浓度监测仪（氧气、呼气末二氧化碳、氧化亚氮等）。4、麻醉深度监护仪。5、体温监测设备及保温设施。6、困难气道处理设备（纤维光导支气管镜等）。7、神经肌肉功能监测仪。8、血液回收机。9、床旁监测设备：血气分析仪、电解质检测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、凝血功能检测仪、渗透压检测仪等。10、麻醉机内部回路消毒机。11、备用麻醉机和监护仪。12、备用氧气瓶。第三节麻醉科基本设施一、办公室和教室：麻醉科应当设有办公室和示教室，供科室业务学习、科主任及各级医师使用。二、麻醉准备室和消毒室：是提供麻醉用药、器械和用具的场所，进行麻醉前各项准备工作和麻醉后清理、消毒工作，其面积应当依据医院规模而定。工作人员应有专用洗手消毒设施。三、仪器室：用于存放备用的麻醉基本设备及仪器。四、麻醉恢复室：使患者安全度过麻醉恢复期，应配备多功能监护仪、麻醉机及急救器材。床位数根据医院情况和需要配置。-6-五、教学医院应当设有麻醉研究室或麻醉实验室、资料室或资料图书柜等。六、男、女值班室和总住院医师值班室。七、储藏室：用于储存备用麻醉记录单、各种登记本和常用药品、用具等。第四节麻醉科常用药品一、全身麻醉药（一）吸入麻醉药：恩氟烷、异氟烷、七氟烷、氧化亚氮（二）静脉麻醉药：硫喷妥钧、氯胺酮、丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯、羟丁酸纳（三）局部麻醉药：布比卡因、丁卡因、利多卡因、普鲁卡因、罗哌卡因、左布比卡因二、麻醉辅助药（一）肌肉松弛药：琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、哌库溴铵、泮库溴铵、维库溴铵（二）其他：麻黄碱、艾司洛尔三、镇痛药芬太尼、吗啡、哌替啶、氟比洛芬酯、舒芬太尼、丁丙诺啡、瑞芬太尼、曲马多四、肾上腺皮质激素类地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙五、胰岛素-7-动物源或重组人胰岛素六、H1受体阻断药苯海拉明、异丙嗪七、抗重症肌无力药新斯的明八、中枢兴奋药洛贝林、尼可刹米、多沙普仑九、神经系统用药物（一）镇静催眠药：苯巴比妥钠（二）其他：甘露醇、甘油果糖十、抗精神病药氟哌啶醇、氯丙嗪、氟哌利多十一、抗焦虑药地西洋、咪达唑仑十二、平喘药氨茶碱十三、消化系统药物（一）抗酸药：碳酸氢钠、复方氢氧化铝（二）抑酸药：西咪替丁十四、抗胆碱药阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱十五、胃动力药和止吐药-8-昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼十六、循环系统用药（一）强心药：地高辛、毛花甙丙（西地兰）、氨利农、米力农（二）抗心律失常药：胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮、普萘洛尔（心得安）（三）钙拮抗药：维拉帕米（异搏定）、尼莫地平、心痛定（四）ß受体阻滞药：美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔（五）作用于α受体的药物：酚妥拉明、乌拉地尔（六）血管舒张药：硫酸镁、硝普纳、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、三磷酸腺苷（七）阿片受体拮抗药：纳洛酮（八）血管活性药：多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素、苯肾上腺素（九）利尿药：呋塞米（十）脱水药：甘露醇十七、血液系统药物（一）止血药：氨甲苯酸、凝血酶、鱼精蛋白、氨基己酸、氨甲环酸、酚磺乙胺、维生素K、巴曲酶（二）抗凝血药：肝素、枸橼酸钠（三）血浆及血容量扩充药：右旋糖酐40、琥珀酰明胶、羟乙基淀粉-9-（四）调节水、电解质及酸碱平衡用药：复方氯化钠、氯化钾、葡萄糖、葡萄糖氯化钠、乳酸钠林格、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、门冬氨酸钾镁（五）抗心律失常药：利多卡因、苯妥英钠第五节麻醉恢复室麻醉恢复室（recoveryroom）亦称麻醉后监测治疗室（post—anesthesiacareunit，PACU）。主要任务是：收治当日全麻患者术后未苏醒者、非全身麻醉后患者情况尚未稳定者和神经功能未恢复者；监护和治疗在麻醉恢复期间出现的生理功能紊乱等，以保障患者的安全。一、位置麻醉恢复室的位置应当紧邻手术室区域，最佳位置应当设在手术室中心位置，靠近手术室患者转运通道出口处，以便术后患者转运，还可在必要时迅速将患者送返手术室。二、床位及基本条件麻醉恢复室的床位数与手术台数之比为1︰3～4。一般仅在白天开放，急诊及恢复时间延长者，可转ICU继续治疗。三、人员配备:麻醉恢复室床位数与麻醉科医师人数比例为3～4︰1,床位数与PACU护士人数比例为2～2.5︰1，PACU护士应当经过专门训练，熟悉气道管理和心肺复苏。四、设备设施配置-10-麻醉恢复室每床均需配备如下设备：供氧和吸引系统、床旁监护系统（多功能监测仪）、口咽通气道、喉镜、气管插管、简易呼吸器（复苏呼吸气囊）、输液泵、消毒物品、电源插座和必要的照明条件。为便于安全转运患者，麻醉恢复室应当至少配备便携式监护仪1台。恢复室的监测设备、治疗用具、急救药物等都根据麻醉复苏要求配备，病床应安有车轮，以便随意推动。五、管理制度（一）为确保麻醉患者恢复期的安全，医院应当设置麻醉恢复室。（二）麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应当由麻醉科医师和麻醉护士进行管理。（三）凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒，但肌力恢复不满意的患者均应当进入麻醉恢复室。（四）待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室。（五）如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。（六）患者收入或转出麻醉恢复室，均应当由麻醉科医师决定，麻醉科专业护士协助麻醉科医师负责病情监测与诊治。（七）椎管内麻醉：阻滞平面应在T6以下方可离开恢复室。-11-六、麻醉恢复室业务技术管理（一）须配备有经验、有技术的高素质护士，具有扎实的临床护理基础，还要了解麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药的药效学，掌握各种监测方法，熟练地施行气管插管、心肺复苏、心律失常诊断和常规治疗，并能正确地使用呼吸器等特殊技术操作。（二）可配备1名护士长或指定1名责任护士负责统一安排护理管理工作。（三）手术后患者送到恢复室后，麻醉科医师须向值班人员详细介绍病情及注意事项，其内容包括：1、患者施行的麻醉方法，手术操作过程情况；2、患者在麻醉过程中应用过哪些麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药；3、手术过程中患者生命体征的变化情况，有否出现过险情；4、手术过程中的失血量，以及输血、输液补充情况、尿量变化情况；5、作过哪些药物处理；6、术后估计可能会发生哪些并发症。第二章麻醉科工作管理第一节麻醉科工作制度一、麻醉科基本工作制度（一）麻醉学包括临床麻醉、疼痛诊疗、危重病监测与治疗和急救复苏等专业，具备麻醉专业主治医师及以上资格的医师方-12-可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。（二）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前访视记录。（三）麻醉科医师应当按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。（四）麻醉科医师按计划实施麻醉，严格执行查对制度和技术操作常规，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格执行三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录单。（五）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。（六）术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。（七）术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或-13-后遗症，并作相应处理。（八）急诊手术应尽可能完善手术前的准