透析患者的营养治疗

透析患者的营养治疗营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善透析患者营养不良优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处透析患者营养不良发生率高达30~50%AmJNephrol2005;25(Suppl.1)6-28约30~50%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(MIA)营养不良心肌细胞体积↓心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸缺乏NO合成减少感染↑低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原↑血液粘滞性↑炎症反应动脉粥样硬化.ZygaS,etal.JRenCare.2011;37(1):12-5.营养不良增加透析患者心血管疾病风险营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高HanQF,etal.ActaNutrimentaSinica.2004;26(5):358-61(n=10)(n=12)营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)的动态变化进行划分P0.05伴发心血管病的患者比例（%）营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素EdmundG.Lowrieetal.AM.J.KidneyDis.15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。营养不良加速腹透患者死亡SungHeeChung,etal.NephrolDialTransplant.2003;18(10):2134-40MN：营养不良(月)患者生存率（%）营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善透析患者营养不良优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处腹透患者发生营养不良的原因营养成分丢失过多残存肾功能丢失感染代谢性酸中毒及内分泌紊乱心理、社会因素腹透患者营养不良能量摄入不足樊均明,等.中国临床营养杂志.1995;3(1):32-5营养BECDA保证透析充分抗炎治疗预防腹膜炎发生等营养治疗保护残余肾功能《维持性腹膜透析》专家协作组.中华肾脏病杂志.2006,22(8):513-6透析患者营养不良的防治原则营养治疗能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能,从而对透析患者起到多方面保护作用其他营养素蛋白入量热量摄入营养治疗方案的组成《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》2005饮食蛋白质:1.2～1.3g/kg/day能量摄入:35kcal/kg/day(60岁)30~35kcal/kg/day(60岁)其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？NKF-K/DOQI指南推荐的透析患者营养治疗方案《NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南》2000美国DOQI指南(2000年更新版)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005年版)欧洲ERBP指南(2006年版)限蛋白饮食+酮酸/氨基酸国际咨询委员会共识(2006年版)蛋白质摄入量1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d≥1.0g/kg/d约1.0g/kg/d热量＜60岁35kcal/kg/d35kca/kg/d35kcal/kg/d30–35kcal/kg/d≥60岁30-35kcal/kg/d125.5～146.4kJ/kg/d30kcal/kg/d蛋白质量至少50%饮食蛋白应为高生物效价蛋白50%饮食蛋白应为高生物价蛋白酮酸可同时补充复方α-酮酸制剂0.075～0.12g/kg/d开同1片/5kg/d(0.1g/kg/d)众多指南推荐优化蛋白饮食+酮酸治疗下降趋势营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容腹透患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善腹透患者营养不良优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处0.60.811.21.41.61.822.22.40.40.60.811.21.41.6Kt/VDPI氮平衡从氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差高蛋白饮食（1.2～1.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者每周血透14小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡（g/kg/day）Kt/V：尿素氮清除指数DPI：蛋白摄入量JansenMA,etal.PeritDialInt.2001;21(5):509-15.从实践角度，高蛋白饮食（1.2-1.3g/kg/d）在透析人群中难以实现00.20.40.60.811.2DPI在透析人群中实际DPI水平小于DOQI推荐的目标值（g/kg/day）DPI：蛋白摄入量WangAY,etal.AmJClinNutr.2003;77(4):834-41SuttonD,etal.PeritDialInt.2001;21(3):168-73随访期(月)预估肾小球率过滤(ml/min)高蛋白饮食组腹透患者e-GFR迅速下降0124681012e-GFR：预估肾小球滤过率*****p0.05vs.基线2.02.53.03.54.04.5从残余肾功能角度，1.0-1.2g/kg/d的高蛋白饮食不利于保护腹透患者的残余肾功能sLP组：0.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸HP组：1.0-1.2g/kg/d蛋白JiangN,etal.NephrolDialTransplant.2009;24(8):2551-8从磷平衡角度来看，高蛋白饮食不可避免导致高磷血症高蛋白饮食（1.2～1.3g/kg/day）伴随磷摄入磷摄入6000-7200mg/周高磷血症透析只能清除1/3-1/2的磷营养物质摄入减低尿毒症食欲减退透析过程酸中毒并发症胃肠道不适抑郁状态脑病社会经济原因高分解代谢相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌失调透析过程中营养物质的流失氨基酸肽蛋白质葡萄糖从营养不良角度，单纯低蛋白饮食无法保证透析患者的营养状态维持性透析患者易发生营养不良营养不良SergioDraibe,etal.AmJNephrol.2005:25(Suppl.1):6-28小结给予透析患者高蛋白饮食可操作性差，不利于保护残余肾功能，易导致高磷血症长期低蛋白质饮食会导致透析患者营养不良，继而导致心血管病风险增加、死亡率增加那么，如何避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透析患者的营养不良呢？营养治疗方案中蛋白入量应是多少？内容透析患者的营养不良问题不容忽视营养治疗能有效改善腹透患者营养不良优化蛋白饮食+酮酸治疗的益处优化蛋白饮食+酮酸治疗的意义α酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.ChinJNephrol,2005;21(7):421-4低蛋白饮食+α-酮酸制剂治疗有多方面优点2005年版《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》α-酮酸制剂在肾内科应用专家协作组(1)减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；(2)补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；(3)减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；(4)提高脂酶活性，改善脂代谢；(5)降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；(6)减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。2.02.53.03.54.04.5LP组sLP组HP组随访期(月)预估肾小球滤过率(ml/min)低蛋白饮食+酮酸显著延缓腹透患者e-GFR下降0124681012e-GFR：预估肾小球滤过率**********p0.05vs.基线JiangN,etal.NephrolDialTransplant.2009;24(8):2551-8LP组：0.6-0.8g/kg/d蛋白sLP组：.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸HP组：1.0-1.2g/kg/d蛋白优化蛋白饮食+酮酸显著改善腹透患者残余肾功能ChenW,etal.ZhongXiYiJieHeXueBao.2008;6(5):473-7``(n=31)(n=31)(n=31)治疗前治疗后(ng/L)(ng/L)(ng/L)IL-1：白细胞介素-1IL-6：白细胞介素-6TNF-α：肿瘤坏死因子-α优化蛋白饮食+酮酸显著降低腹透患者的炎症指标(0.8g/kg/d蛋白+酮酸治疗12个月)筛选随机8周N=208周N=20总热量摄取：30–35kcal/kg/day蛋白摄入量：0.8g/kg/day开同®：12片/天正常蛋白摄入：1.0-1.2/kg/day8周N=40正常蛋白摄入：1.0-1.2/kg/day转移到正常蛋白摄入组上海华山医院研究试验设计方案——短期低蛋白饮食+开同®治疗对血透患者高磷血症的影响HaimingLi,QuanLong,ChuanhaiShao,etal.BloodPurif2011;31:33-40钙磷第0周第8周第16周第0周第8周第16周低蛋白饮食+酮酸治疗组正常蛋白饮食治疗组优化蛋白饮食+酮酸显著降低血透患者血磷水平*：与sLP组第0周和第16周比较，与NP组第0周、第8周及第16周比较，p﹤0.001LiHM,etal.BloodPurif.2011;31:33-4040名透析患者随机分为两组：低蛋白饮食+酮酸组（sLP组：0.8g/kg/d蛋白+酮酸）和正常蛋白饮食组（NP组：1.0-1.2g/kg/d蛋白），8周后sLP组转到NP组，继续8周治疗血钙和血磷水平（mg/dl）开同®+优化蛋白饮食有效改善腹透患者血浆氨基酸谱上海仁济医院研究最新亚组分析RenFail.2010Jul;32(6):709-15P0.05JiangN,etal.RenFail.2010;32(6):709-15``(n=15)(n=15)(n=15)P=NSP=NS优化蛋白饮食+酮酸有效改善腹透患者血浆氨基酸谱EAA/NEAA优化蛋白饮食+酮酸组患者EAA/NEAA水平显著升高EAA/NEAA:必需氨基酸/非必需氨基酸比例（0.6-0.8g/kg/d蛋白）（0.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸）（1.0-1.2g/kg/d蛋白）0510152025303540缬氨酸异亮氨酸亮氨酸LPD+酮酸LPDNPD△*△*GuoZY,etal.ChinJNephrol,2006;22(7):435-7优化蛋白饮食+酮酸显著升高腹透患者血浆支链氨基酸水平支链氨基酸水平(mg/L)(n=31)0.8g/kg/d蛋白+酮酸(n=26)0.8g/kg/d蛋白(n=31)1.2g/kg/d蛋白△*△P0.01vsLPD组*P0.05vsNPD组78例腹透患者随机分成3组：LPD+酮酸组（31例），LPD组（26例）和NPD组（21例），随访一年优化蛋白饮食+酮酸显著提高透析患者主观营养评分优化蛋白饮食+酮酸治疗6个月，腹透患者主观营养评分显著提高唐知还，郝静等.中国血液净化.2008;7(6):307-100123456开同组(n=12)对照组(n=12)治疗前治疗6月后SAG评分05101520开同组(n=12)对照组(n=12)治疗前治疗6月后MNA评分MNA:微型营养评估法*P0.05vs治疗前***P0.05vs治疗前SGA:主观综合性营养评估法总结营养不良在透析患者中发生率高，危害严重营养治疗能有效改善透析营养不良状态，提高生存质量高蛋白饮食临床操作性差，导致残余肾功能丢失、高磷血症；而单纯低蛋白饮食不利于透析营养状态的改善优化蛋白饮食+酮酸能够保护腹透患者的残余肾功能、降低炎症指标和高磷血症，显著改善透析患者的营养状态，从而改善生活质量，提高存活率！Thankyou！