透析患者的血压管理

L.CN.MKT.04.2017.2402童昌军皖南医学院第一附属医院降压达标，保驾护航——CCB在透析患者血压管理中的作用高血压不仅是透析患者的主要原发病也是常见并发症之一1.AnnualDateReport.(NKDEP),200381.5%2013年美国肾脏数据系统统计结果1ComplicationsofCKD:prevalenceincreasesbystage2中国透析患者合并高血压比例高，且血压控制状况不乐观81.5%的透析患者中合并高血压11、中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化.2005;4:235-238.2、肾脏病与透析肾移植杂志.2008;17(2):128-134.中国人民解放军肾脏病专业协作组对国28个省市44家医院血液透析患者的流行病学调查81.5%南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所血液净化中心188例患者血压控制情况透析高血压人群中32.8％表现为难治性高血压55.3%的透析患者血压未达标1高血压显著增加透析患者全因死亡风险BansalN,etal.Hypertension.2015,65(1):93-100.透析后收缩压10mmHg26％全因死亡P0.0012009年Lancet荟萃分析显示：降压治疗显著降低透析患者全因死亡及心血管事件、心血管死亡风险•系统检索了1950-2008.11Medline，Embase，theCochraneLibrary，共纳入8篇研究，1679例透析患者，共发生495例心血管事件•血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%风险比95%CIP值心血管事件0.710.55-0.920.009全因死亡0.800.66-0.960.014心血管死亡0.710.50-0.990.044HiddoJLambersHeerspinka,etal.Lancet.2009March21;373(9668):1009–1015.我国透析患者人数众多，合并高血压患者比例高，血压控制情况不乐观。透析患者的血压管理是目前急需解决的问题指南推荐CCB在透析降压治疗中占有重要地位长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识中国高血压防治指南20101.长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识2.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.3.王拥军等.中华内科杂志.2014;53(8):672-676长效二氢吡啶CCB临床应用多学科专家建议•长效CCB降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位•如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB终末期肾病的降压治疗•可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗•长效DHB-CCB可用于肾实质性高血压、肾血管性高血压、高血压肾损伤、糖尿病肾病或其他继发性肾脏病合并高血压的患者；也可用于造影剂、环孢素A导致的肾损害或正在接受血液透析或腹膜透析的患者实际临床中透析高血压患者CCB使用较多中华肾脏病杂志.2011,27(8):576-580.0102030405060708090利尿药CCBβ受体阻滞剂ACEIARB全组（n=726）CKD1+2期（n=177）CKD3期（n=172）CKD4+5期(未透析)（n=219）透析（n=158）用药患者比例(%)透析患者中，硝苯地平是应用最广泛的CCBKidneyInternational.2002;61:2157–2164.透析患者CCB处方率接受透析治疗ESRD患者(n=3716)48.851.2未使用CCB使用CCB硝苯地平使用率21.6％为何透析患者倾向于选择硝苯地平？与其他CCB类药物比较它在透析患者中有何优势？•从透析患者的降压治疗需求来看？•从其他额外获益来看？硝苯地平控释片符合透析患者对降压治疗的基本需求AmericanJournalofKidneyDiseases.2005;45(4)Suppl3:S49-S57.KDOQI指南：透析患者的降压治疗需求•有效降压•不影响交感活性•降压疗效不受透析影响•推荐的降压目标值-透析前：＜140/90mmHg-透析后：＜130/80mmHg26%74%未达标达标硝苯地平控释片®30mg治疗轻中度高血压，74%的患者达标未达标的患者加量至60mg治疗，51%的患者达标1700例轻中度高血压患者接受硝苯地平控释片®30mg治疗，若未达标，则第3或6周时，可加量至60mg，随访20周，达标定义DBP90mmHgClinicalTherapeuticsVol.19,No.,1997患者百分比（%）EXACT研究：硝苯地平控释片30mg单药达标率74%，未达标患者加量至60mg，达标率继续提高0%10%20%30%40%50%60%达标ADVANCE-Combi：联合硝苯地平控释片较联合氨氯地平血压达标更早、更高HypertensionResearch.2006.29:789-796.比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效，两组基线血压均为162mmHg联合硝苯地平控释片较联合氨氯地平更早达标联合硝苯地平控释片较联合氨氯地平达标率更高硝苯地平控释片+缬沙坦氨氯地平+缬沙坦对于原发高血压患者，无论透析与否硝苯地平均可显著降低血压研究表明：拜新同®治疗透析的尿毒症高血压患者，具有良好的降压效果组别例数治疗前治疗后2周治疗后4周收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压治疗组60163.45±13.45116.84±11.85147.37±12.6485.69±12.64142.89±12.9682.75±10.79对照组60161.65±12.74114.73±12.64152.77±11.6990.55±13.77161.65±12.7475.67±10.52P0.050.050.05•尿毒症高血压患者120例，随机分为治疗组和对照组各60例•所有患者均进行血液透析以及贫血等疾病的治疗，同时治疗组给予拜新同®口服治疗，对照组给予盐酸贝那普利口服治疗中国社区医师:医学专业.2013,15(4):82-82硝苯地平控释片符合透析患者对降压治疗的基本需求AmericanJournalofKidneyDiseases.2005;45(4)Suppl3:S49-S57.KDOQI指南：透析患者的降压治疗需求•有效降压•不影响交感活性•降压疗效不受透析影响•推荐的降压目标值-透析前：＜140/90mmHg-透析后：＜130/80mmHg交感神经激活是透析高血压的重要机制在终末期肾病，血浆去甲肾上腺素升高明显*P0.050,**P0.01vs健康对照;#P0.05,##P0.01vs.高血压患者血浆去甲肾上腺素浓度(pmol/mL)早期ESRD未透析ESRD透析健康对照高血压HypertensionResearch(2010)33,521–528TheLancet,Volume373,Issue9668,Pages981-982,21March200900.511.522.533.544.55****##*#1.00.90.80.70.60.50.4Logrank7.75P=0.0055.57nmol/l≥5.57nmol/LLogrank8.10P=0.004≥5.57nmol/L06.713.320.026.733.340.046.753.35.57nmol/l1.00.90.80.70.60.50.406.713.320.026.733.340.046.753.3全因死亡心血管事件时间（月）时间（月）交感激活和透析患者的全因死亡和心血管事件显著相关血浆肾上腺素浓度血浆肾上腺素浓度累积事件的自由生存累积生存•一项纳入228例长期血液透析患者的研究显示，交感激活和ESRD患者的全因死亡和心血管事件显著相关Circulation.2002;105:1354氨氯地平长期服药可激活交感神经硝苯地平控释片初次治疗和长期应用均不增加交感活性JournalofHypertension1998;16:1357–1369氨氯地平（5/10mg,n=19)拜新同（30/60mg,n=19)硝苯地平控释片符合透析患者对降压治疗的基本需求AmericanJournalofKidneyDiseases.2005;45(4)Suppl3:S49-S57.KDOQI指南：透析患者的降压治疗需求•有效降压•不影响交感活性•降压疗效不受透析影响•推荐的降压目标值-透析前：＜140/90mmHg-透析后：＜130/80mmHg血压难以控制的透析患者需考虑药物的透析清除AmericanJournalofKidneyDiseases.2005;45(4)Suppl3:S1-153.对于难以控制的高血压，在选择降压药时需考虑药物的透析清除2005KDOQI透析患者CVD临床实践指南影响药物透析程度的主要因素2011DialysisofDrugs•2011DialysisofDrugs中指出：影响药物透析程度的因素有很多，主要包括药物自身的理化特性（包括分子的大小，蛋白结合，分布容积，水溶解度，和血浆清除率）和透析系统的技术特性等GITS技术让硝苯地平控释片在透析患者治疗中更具平稳降压优势药物的理化特性一般规则下，单个因素对透析的影响硝苯地平控释片氨氯地平药物受透析影响的分析分子大小分子量越小的药物越容易通过透析膜346.34567.1均为小分子，无显著差异(对于血浆蛋白结合率高的药物，分子量大小对于是否被血液透析清除的影响小）血浆蛋白结合率药物的蛋白结合率降低，透析清除率增加95%97.5%均较高（而只有游离成分才可起到降压作用）水溶性水溶性较高的药物容易被透析清除脂溶性脂溶性不易被透析清除肾脏清除率肾脏清除率高的药物易被透析清除表观分布容积大分布容积的药物不容易被透析清除1.42–2.21L/Kg21L/Kg没有生理意义的参考因素•硝苯地平控释片是脂溶性药物，不易被透析清除•由于拜新同的控释技术使得药物每小时持续释放，因此单看硝苯地平的药代动力学参数是无意义的。即便游离分子被清除，但是仍有活性成分不断进入体内，故较长效半衰期的药物更可维持透析后的血压2011DialysisofDrugsGITS技术使得硝苯地平药物每小时持续释放，可平稳维持透析后的血压Therapywindow崔福德.药剂学.人民卫生出版社.2006年第5版：394蔡小惠.缓释控释制剂的释药系统及其指导原则.海南医学院学报.2001;7(1):57-60有效血药浓度持续期：控释片/缓释片普通片剂即便游离分子被清除，但是仍有活性成分不断进入体内，保证体内一直保持持续有效的药物浓度2013年版DialysisofDrug收录数据显示：硝苯地平控释片不受透析影响2013年版DialysisofDrug收录数据显示：硝苯地平不会被腹膜、常规和高通透析清除DialysisofDrugs是一本透析室医生权威的参考书。它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据2011DialysisofDrugs拜新同®说明书：透析不能清除硝苯地平硝苯地平控释片说明书.研究表明：透析过程对硝苯地平血药浓度的影响很小，硝苯地平几乎不被透析清除BrJClinPharmac.1985;20:155-158.在尿毒症、维持性透析治疗的患者中进行的体内研究中，通过5例透析患者在服用硝苯地平胶囊10mg之后3小时开始透析，分别取透析器入口动脉端和出口静脉端的血样进行硝苯地平浓度的测定。透析清除率是2.8±1.0mL/min，透析器提取率是2.3±0.8%，这两个数据表明透析过程对硝苯地平血药浓度的影响很小为何透析患者倾向于选择硝苯地平？•从透析患者的降压治疗需求来看？•从其他额外获益来看？拜新同®给透析高血压患者带