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血液透析患者营养不良机制、评估及治疗广东省人民医院肾内科董伟血透患者营养不良大规模营养测定结果表明超过1/3血液透析患者存在着中度到重度营养不良同时血透患者营养不良与死亡危险性密切相关营养不良患者死亡率增加血液透析患者营养评估饮食调查和日记对患者蛋白质及能量摄入最直接评估方法推荐患者定期进行3天饮食记录，然后经由有经验医师对其饮食蛋白质含量及能量摄入进行评估蛋白质相当的总氮呈现率PNA或蛋白质分解代谢率间接反映患者蛋白质摄入及分解状况公式：PNA=C0/[25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V)]+0.168只有氮平衡时PNA才能代表每日蛋白摄入量nPNA要求至少大于1.0白蛋白血清白蛋白是临床上有效的反应MD患者营养状态的指标透析前或稳定的白蛋白水平代表内脏的蛋白质储存透析开始时或维持性透析患者血清白蛋白水平可以预测患者死亡危险度目标水平：40g/L（2006KDOQI）慢性炎症状态使血白蛋白水平作为特异性营养指标受到限制白蛋白预测死亡危险度血肌酐水平血肌酐也是临床上有效的反应MD患者蛋白质、能量营养状态的指标透前血肌酐=摄入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+内生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-内源性肌酐降解小于10mg/dl时需进行营养不良评估当内源性肌酐不能被大量清除时，低水平肌酐提示饮食蛋白质摄入减少和/或骨骼肌中量减少血肌酐预测死亡危险度血清胆固醇水平透析前或稳定的胆固醇水平是判断透析患者蛋白质能量营养不良的有用指标当患者胆固醇水平小于150-180mg/dl时，需要全面评估患者营养状态血清胆固醇是MHD患者死亡率的独立预测因子与死亡率关系呈“U”型曲线（5.2-7.8mmol/l）其他评估指标SGA：主观综合性营养评估法，通过体重、饮食变化，消化道症状，皮下脂肪、肌肉情况来判定患者营养等级双能X线皮褶厚度上臂周径透析患者营养不良机制透析不充分，尿毒症毒素蓄积系统性炎症反应胃排空障碍代谢性酸中毒透析过程中丢失过多其他：蛋白尿、咀嚼障碍等系统性炎症引起胃肠蠕动减少、胃液分泌减少、味觉改变，以至影响食欲蛋白分解增加蛋白质能量消耗增加胰岛素抵抗使蛋白质合成下降代谢性酸中毒导致支链氨基酸氧化增加、蛋白质降解、蛋白质合成减少纠正目标值：HCO3-大于22mmol/l透析过程丢失过多每次透析游离氨基酸丢失约10-12g左右每次透析葡萄糖丢失约12-26g左右每次透析蛋白质丢失0.6-1.4g高通量透析器丢失氨基酸及葡萄糖量越大复用透析器由于膜通透性增加，将丢失更多蛋白透析患者营养推荐量每日摄入量蛋白质（g/kg标准体重）1.2能量（kcal/kg标准体重）年龄60:35;年龄≥60：30-35能量来源50%来自碳水化合物；25-35来自脂肪钾（mmol/kg标准体重）如果高钾血症1.0钠（mmol）80-100磷（mg）10-17mg/kg维生素补充B族维生素、叶酸及维生素C营养不良干预对策充分透析纠正代谢性酸中毒改善炎症状态营养指导增加营养物质补充适当使用胃肠动力药左旋肉碱的使用饮食指导常见食品蛋白质含量表名称含量名称含量名称含量米8叶菜类2海带8面粉10红薯2花生24玉米8马铃薯2葵花子30小米9山药2核桃16干黄豆36萝卜0.6瘦猪肉16干绿豆24南瓜0.3瘦羊肉17干赤豆21西葫芦0.5牛肉20干豌豆24冬瓜0.4鸡肉20鲜毛豆13黄瓜0.6鸡蛋12黄豆芽11西瓜1.2牛奶3绿豆芽3甜瓜0.4羊奶4豆浆4茄子1草鱼17豆腐5番茄0.8鲫鱼21豆腐干20鲜蘑菇3带鱼17腐竹50干蘑菇38黄鱼17干粉条3干银耳5海虾18水果类0.5干木耳10河虾17单位：克/100克营养物质补充对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质及能量的MD患者需接受营养支持治疗在给予营养支持治疗前，应充分评估患者营养状况口服营养补充制剂如口服营养制剂仍不充分时可考虑鼻饲透析过程中胃肠外营养左旋肉碱透析患者体内游离左旋肉碱减少补充左旋肉碱可起以下作用：纠正血脂异常，起双向调节作用降低蛋白质和肌肉分解改善贫血，降低EPO抵抗降低血透过程中低血压、肌肉痉挛、心律失常及透后虚弱无力等透析并发症增加骨骼肌功能、增加运动耐力改善左室收缩功能