透析患者营养管理

透析患者营养管理内容提要透析患者营养不良及其影响发生营养不良的原因营养状态的评价营养不良的防治(饮食宣教)营养不良的发生率国外报道：Scbulman：12%—40%Kopple：轻、中度占33%重度达8%Cianciaruso：65岁以上患者高达51%营养不良的发生率国内研究结果：56例患者平均透析14.5个月营养不良的发生率53.6%，轻、中度占39.3%，重度达14.3%透析患者营养不良及其影响营养不良增加死亡率Bilbrey为期14个月的研究表明：重度营养不良组死亡率23.8%中、轻度14.3%无营养不良组10.9%透析患者营养不良及其影响营养不良促进炎症反应营养不良时细胞因子水平升高，与死亡率成正比，血浆IL—6被认为预测营养不良敏感指标(6.0pg/ml营养状况好)营养不良与炎症互为因果细胞因子可抑制食欲，降低蛋白和能量的摄入，加重营养不良的发生透析患者营养不良及其影响营养不良促进动脉硬化营养不良可显著降低心肌细胞的体积和肌纤维的含量，引起心脏萎缩或扩大引起NO合成减少低蛋白血症导致载脂蛋白异常，血粘滞度增高发生营养不良的原因透前已存在营养不良代谢及内分泌紊乱血清瘦素水平增高感染心理因素发生营养不良的原因透析有关因素透析不充分透析并发症透析中营养成分丢失（每次血透丢失氨基酸和肽类10-30g）炎症反应(透析膜的生物不相容性可导致机体的炎症反应)营养状态的评价饮食调查3日或7日日记式记录表法，用计算机程序或食物成分表分析营养状态的评价蛋白质代谢指标血清尿素氮与肌酐的比值蛋白质分解率（PCR），蛋白质摄入量不足，PCR（低于0.8g/kg/d提示营养不良）营养状态的评价人体测量法皮褶厚度测量：男性8.3mm,女性15.3mm（日本）上臂肌围测量：男25.3cm,女23.2cm体重：标准体重（kg）=身高-105±10%为正常营养状态的评价生化指标血清白蛋白Alb：美国透析质量标准Alb应40g/L血清前白蛋白PA：0.3g/L提示营养不良血清转铁蛋白TF：0.2g/L标志营养不良血清IGF-1：300µg/L提示营养不良200µg/L提示重度营养不良血清胆固醇3.9mmol/L提示蛋白质摄入不足营养状态的评价主观综合评估（SGA）五项病史特点：1.体重改变2.饮食摄入3.胃肠道症状4.活动能力5.潜在疾病两项体征：1.皮下总体脂肪2.肌肉消耗（分数越低死亡率越高）营养不良的防治加强宣教，重视管理经常评估反复指导普及常识认真监督营养不良的防治营养物质补充热量蛋白质、脂肪、碳水化物限制水、钠和钾补钙与降磷维生素及矿物质血透患者每天营养物质需要量热量35kcal/kg60kg计2100kcal蛋白质1.2g/kg60kg计72g碳水化合物5-6g/kg60kg计300g脂肪1.3-1.7g/kg60kg计78g限制水、钠、钾水：剩余尿（24h）+500ml透析间期体重增长干体重的5%钠：3克高血压、浮肿者2克钾：3克含钾高食品：蘑菇、紫菜、花生、榨菜、黄豆、巧克力、香蕉等补钙与降磷每日钙摄入应达到1000-1200mg磷摄入量1000mg/d维生素及矿物质特别补充水溶性维生素每天补充VitC150-200mg、叶酸1mg脂溶性维生素A、D、K不经透析膜丢失补充一定的锌很有必要常见食物成分（按食物100g计）蛋白质g热量kcal碳水化物g脂肪g钠mg钙mg磷mg钾mg鸡蛋14.71701.611.6735521060牛肉20.117210.27170378花生26.75732341.2713991004猪肉9.55800.950.8116101330植物油900100牛奶3.3695.04.012093157海带8.225856.20.111772161503大米8.0353762.01.79.0203172鱼肉161003.64043127284面6.1221490.2441988152苹果0.456180.51.4119110香蕉1.28819.50.60.6931472榨菜4.1559.20.234402801301260芹菜2.2191.90.332816061163参考食谱1早：米50g、面50g、糖15g、鸡蛋40g、油5g牛奶200g、糖20g中：米100g、瘦肉75g、交白100g、鸡肉25g粉丝5g、油5g、盐1g苹果100g晚：米100g、带鱼100g、青菜150g、番茄100g、油5g、盐1g计算结果总热量2082kcal蛋白质72.7g脂肪59g碳水化物315g1克碳水化合物产生热能4kcal1克蛋白质4kcal1克脂肪9kcal蛋白质含量简单计算法100ml牛奶约3克蛋白质一只鸡蛋约6克蛋白质50克（1两）米类含4克蛋白质面类含5克蛋白质鱼类含6克蛋白质肉类含10克蛋白质食谱1简单计算早：米50g、面50g、糖15g、鸡蛋40g、油5g牛奶200g、糖20g中：米100g、瘦肉75g、交白100g、鸡肉25g粉丝5g、油5g、盐1g苹果100g晚：米100g、带鱼100g、青菜150g、番茄100g、油5g、盐1g蛋白质：米4＋面5＋蛋6＋奶6+米8+肉15+肉5+米8+鱼12=69营养不良的防治促红细胞生成素的应用胃肠道外营养胃肠动力药及碱性药的应用充分透析使用生物相容性好的透析膜