心脏起搏及ICD适应征

中国医学科学院阜外心血管病医院张澍心脏起搏及ICD适应证目前认识及建议心脏有规律收缩的前提窦房结房室结心脏传导系统HPS系统心律失常的治疗针对病因去除病因针对机制消除机制针对后果改善后果以一种较好状态代替前一种有危害状态心律失常的药物治疗绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐疗效、生存率影响不肯定有效性-相对有限性-绝对介入性治疗外科治疗经导管消融植入装置ICD心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常非药物治疗一、传统适应证—过缓性心律失常病态窦房结综合征房室阻滞(一)、窦房结功能不全窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合症变时性功能不全心排量对运动的频率反应性窦房结功能不全--变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常血流动力学每搏心输出量(SV)心率(HR)心排血量(CO)=SVXHRX1.5X3.04.5X(二)、房室阻滞部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII病变部位在房室结常表现为I度和II度工型阻滞逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善房室阻滞(1)--房室结阻滞希氏束内阻滞平时无症状、间歇性房室阻滞--完全性正常心电图或轻度P-R延长逸搏心律心室为窄QRS波希氏束电图(HBE)作最终诊断代表心肌有病变需起搏治疗房室阻滞(2)--希氏束内阻滞束支阻滞分支阻滞束支+分支阻滞室内弥漫性阻滞房室阻滞(2)--束支内阻滞右束支阻滞左束支阻滞•交替束支阻滞•束支阻滞•I度AVB•电轴左/右偏室内三支阻滞心脏输出量=心率x每搏搏出量晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限心动过缓程度伴随的心动过速心功能状态心脏输出量=心率x每搏排出量脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织脉冲发生器电极阳极阴极起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路北美和英国起搏及心电生理学会代码北美和英国起搏及心电生理学会代码I起搏的腔II感知心腔III对感知的反应IV程控特点V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、灵敏度、方式等多项程控S:休克电击（转复/除颤）D:双(A+V)D:双(A+V)D:双(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率调整O:无S:单(A或V)S:单(A或V)O:无VVIVVVAAAAVVVVDDD二、心脏起搏适应证进展仪器进展+植入技术进展+大规模多中心临床研究今日适应证起搏器适应证分类(91年)I类适应证有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效”。II类适应证使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa类：证据/意见的偏向有用/有效IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效III类适应证--有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。窦房结功能障碍(98-02)I类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率40bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb类：心率经常40bpm(原为30,C)，病人于清醒时有轻微症状诊断明确有相关症状窦房结功能障碍(98-02)III类适应证无症状窦房结功能不全,包括长期用药引起的心动过缓(HR40bpm)窦房结功能不全,但症状与心动过缓无关非必需用药引起的窦房结功能不全诊断不肯定、无相关症状I类适应症IIIº房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有：有症状的心动过缓（包括心衰症状并与心动过缓有关,C）因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓有证明的心搏停止3秒,清醒时逸搏频率40bpm，无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)IIº房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓房室阻滞--适应证(98-02)房室阻滞--适应证(98-02)II类适应症IIa类：无症状的IIIºAVB，心室频率40bpm,尤其伴有心脏扩大和左心功能不全(B,C)无症状的IIºII型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类,B)无症状的IIºI型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统(B)Iº或IIºAVB，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻(B)房室阻滞--适应证(98-02)II类适应症IIb类：显著的Iº房室传导阻滞PR300毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)神经肌源性疾病伴Iº甚至任何程度的AVB,无论症状如何(B)房室阻滞--适应证(98-02)III类适应症无症状的IºAVB(B)在希氏束以上的无症状的IIºI型AVB(C)房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）(B)双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(98-02)I类适应证间歇IIIº房室阻滞(B)IIºII型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II类适应证IIa类：晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV间期延长(100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)双束支和三束支阻滞（慢性）--适应证(2002)II类适应证IIb类：(新加)神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞,无论是否有症状(C)III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)分支阻滞伴有Iº房室传导阻滞但无症状(B)心率支持功能完美BradyTachyDiagnosis起搏器全方位功能MonitorHRHRDDDRPCHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏3秒收缩压下降50mmHg起搏器适应证颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥--适应证(98-02)I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥--适应证(98-02)II类适应证IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状(C)对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应(C)场景性晕厥(C)肥厚梗阻型心肌病--适应证(98-02)I类适应证合并窦房结功能不全及AVB(C)II类适应证IIb药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻(CA)III类适应证无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据起搏治疗房颤机制传统的右心房起搏(+超速抑制起搏)慢快综合征迷走性房颤预激左房促进同步化多部位最理想起搏预防AF的方法•AAI/DDD起搏,保持良好的血流动力学•保持正常AV顺序•降低心房压•各种起搏方式和程序提高心房电稳定性•常规右心房起搏--频率支持作用•特殊部位心房起搏--改变房内激动顺序•双心房起搏--同步左右心房•心房双部位起搏---缩短房内传导时间去除触发因素预防心动过缓长间隙超速抑制PACs去除启动因素降低不应期离散性心房再同步预防程序常规心房起搏/间隔部+预防房颤的Algorithm假设:在房颤合并心动过缓尤其SSS患者，植入带有预防房颤的Algorithm双心腔起搏器比普通双心腔起搏器具有更好的预防房颤的疗效预防用Algorithm起速抑制ConsistentAtrialPacingTMandAtrialPacingPreferenceTMPaceConditioningTMDynamicAtrialOverdriveTMSinusRhythmOverdriveTMDDD+TMAtrialPacingPreferenceTM房颤起搏频率MSRLimitPPPPPPPPcyclewindowupto16PNoRateIncreasePPPRateIncreaseLRO:10URO:5#ofOverdrivePacingCycles:10DRR:19;25---------DAOPacingat78ppm------------DRR-------DAO---AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA770msPPPPP805ms830ms855ms880ms770ms770ms770ms770ms770ms720ms720ms720ms770ms770ms770ms795ms720ms720ms720ms720ms720ms720ms720ms745ms770ms795ms820ms845ms870ms780ms895msA75ppm72ppm68ppm70ppm78ppm78ppm78ppm75ppm78ppm78ppm78ppm78ppm78ppm78ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm83ppm81ppm67ppm69ppm71ppm73ppm75ppm78ppm-------------DAORateRecovery(DRR)--------------------------------------------------------DAOPacing(cont.)-----------------------------------------------DRR----------------------------------------------------------DAOPacingat83ppm----------------------------------------------------------------------------------------DRR(cont.)--------------------------------------------------77ppm起搏预防心动过速--适应证(98-02)II类适应证IIb起搏预防房颤(levelCB)有症状药物无效反复性发作合并窦房结功能不全扩张型心肌病--适应证(98-02)I类适应证合并窦房结功能不全及AVBII类适应证IIa双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能III-IV，特发性或缺血性心肌病，QRS130ms,LVED55mm,EF35%(A)IIb扩张型心肌病，有症状，PR延长，急性起搏试验血流动力学改善(C)III类适应证略二、CRT适应证进展部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降心脏电机械不同步房间房室左-右心室室内CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrialLeadRightVentricularLeadLeftVentricularLeadIIb－1998年ACC/AHA起搏指南IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南I类适应证2005年5月ESC心衰治疗指南2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南适应证的进展1998年ACC/AHA适应证