心脏超声

心脏超声基础与应用武汉协和医院超声影像科谢明星心脏超声常用切面一、胸骨旁左心长轴切面二、右室流入道长轴切面三、胸骨旁左心短轴切面1、乳头肌水平短轴切面2、心尖水平短轴切面3、二尖瓣口水平短轴切面4、主动脉根部水平短轴切面5、肺动脉长轴切面四、心尖左心流入道切面（两腔心）五、心尖四、五腔心切面六、主动脉根部短轴切面七、左室心尖长轴切面八、主动脉弓长轴切面临床应用常用心脏超声技术1、二维超声心动图2、M型超声心动图3、彩色多普勒、频谱多普勒4、经食管超声5、心学造影应用价值1、评价结构2、评价血流3、评价功能常见急诊心血管疾病•各种病因所致心功能不全•心包积液与心包填塞•急性心肌缺血与心肌梗塞•感染性心内膜炎•各种病因所致二尖瓣装置损害•心内血栓•心房粘液瘤•肥厚性心肌病•扩张性心肌病•主动脉夹层动脉瘤•急性动-静脉瘘•急性肺栓塞•外科手术中的急诊应用•介入治疗中的急诊应用•心脏外伤一、各种病因所致心功能不全：心肌病变、心脏负担过重、心肌收缩力减弱心排血量减少、静脉向心回流受阻脏器供血减少、脏器淤血左心衰、右心衰、全心衰急性心力衰竭常见病因：•急性心肌梗死•急性瓣膜返流（瓣膜脱垂、穿孔、腱索与乳头肌断裂等）•急性瓣膜口狭窄梗阻•高血压危象•严重心律失常•其它原因所致急性心衰急性左心衰：•M型及二维示左室内径增大•室壁运动幅度减低•EPSS测值明显增大•其它相应征象•彩色多普勒征象重症心肌炎所致心功能不全急性右心衰：•M型及二维示右房与右室增大•如继发于左心衰，则同时有左心扩大•其它相应征象•多普勒表现肺心病所致右心功能不全右心肿瘤所致右心功能不全全心衰：•左、右心同时增大•室壁变薄•室壁活动减弱•二尖瓣活动幅度低，EPSS测值增大•心功能测量低二、心包积液与心包填塞心包积液常见病因：结核、风湿、病毒或细菌感染、肿瘤等心包积液症状：常见为呼吸困难，呼吸表浅而急促，严重时病人常取坐位，躯体前倾，面色苍白，精神不安，并有紫绀心包积液所致心脏急诊常表现为心包填塞心包积液超声诊断要点:一、心包脏壁层间见液性暗区，随体位改变。二、探查心尖部时，于收缩期在液性暗区内可以见到异常反射三、心包积液的定量积液位于LV后下方，在心前区及心外侧均无液性暗区或仅有少量液性暗区：液量一般在100ml以下积液均匀分布于心脏周围：液量可达100－500ml液性暗区较宽，环绕在心脏周围，以左室后下方最多，左房后也有液性暗区：积液量可达500ml以上心包积液的几种特殊表现：心包积伴大量纤维素形成局限性心包积液包裹性心包积液心包粘连心包填塞心包填塞为心包腔内液体集聚，压力高度增加所引起的心脏受压综合症。本病常可危及生命，早期诊断和及时治疗对预后极有影响。常见病因有:①心脏外伤②各种原因所致心包炎③恶性肿瘤④使用过量抗凝剂⑤心脏或大血管根部破裂出血心包填塞临床表现临床表现：呼吸困难、端坐呼吸、心动过速、全身静脉压升高、脉压差变小及动脉压降低、奇脉、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性等。从临床的角度来讲，心包填塞常分为慢性心包填塞与急性心包填塞。慢性心包填塞的临床表现主要与积液量的多少有关。急性心包填塞的临床表现主要与积液形成的快慢有关。一、存在大量心包积液，最具特征是心脏摆动征。心脏摆动除了前后的摇摆动作之外，还有转动成分二、二尖瓣前叶活动曲线幅度降低三、RV、RVOT受压变小四、RV内径随呼吸发生周期性变化：吸气末RV内径明显增加，而LV内径变小；呼气末RV内径明显变小（机理:吸气时静脉回心血流增多，RV扩张，IVS向LV腔偏移，造成LV腔变小五、右心系统舒张期塌陷，这种现象是心包填塞的敏感与特异征象。舒张期心包腔内压力超过心腔内压力就会发生心包填塞心包填塞超声表现一、左侧胸腔积液：暗区稳定，其内无心脏搏动；少量积液在左心长轴探查时，积液位于DAO后方，心包积液则位于DAO前方。心包积液的液性暗区与心室壁的外形一致；胸腔积液呈半月形，与胸腔形态一致，与心壁之间有胸膜及心包膜相隔。二、心包脂肪垫鉴别诊断：大量心包积掖，心包填塞化脓性心包炎大量心包积液，心包内占位病变心包积液，网格状纤维渗出大量心包积液，心包填塞，内见密集光点回声三、急性心肌梗死•急性心肌梗死：是由于冠状动脉粥样硬化伴有斑块出血、血栓形成、冠状动脉痉挛致管腔急性闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死所•冠状动脉病变最常累所及依次为LAD、RCA、LCXLAD闭塞：左室前壁、心尖、IVS前2/3部梗死；RCA闭塞：LVPW,IVS后1/3梗死；LCX闭塞：左室侧壁，或累计LVPW和IVS后部•右室血供主要来自右冠状动脉，在部分较广泛的LVPW和IVS后部梗死的病例中，可见梗死波及到右室心肌梗死导致心机收缩力减弱、心排出量下降，严重时发生泵衰竭，心源性休克，各种心律失常，病死率高1、心室壁破裂；2、室间隔梗死穿孔；3、室壁瘤（真、假性室壁瘤；4、乳头肌功能失调或断裂：常发生急性二尖瓣关闭不全；5、附壁血栓急性透壁性梗死并发症：突然发生的胸骨后或心前区剧烈疼痛，持续时间长，含服硝酸甘油不能缓解。疼痛可放射到下颌、颈部、牙齿、左手尺侧。也可表现为恶心、呕吐、腹泻等。发病数小时发生低血压或休克、面色苍白、烦躁不安，常伴有心律失常。临床表现：•最多见为急性左心衰表现，呼吸困难，不能平卧。•后下壁梗死可累计右室，致右室衰竭。•多支冠脉病变表现为全心衰。•EKG检查可及时明确诊断•核医学检查可确定梗死范围•心肌酶谱升高，CPK及同工酶CPK-Mb、LDH于发病后6－12小时升高M型：①LVPW与IVS呈节段性室壁运动异常，收缩期增厚率降低，非梗死区运动增强②LVPW上升速度大于下降速度，呈驼背样改变③主动脉根部增宽，波形僵硬，主波低平④二尖瓣前叶活动曲线波幅低，EF斜率降低超声诊断要点2DE可显示心室各个部位，全面评价室壁运动及心腔形态一、室壁呈节段性运动异常二、乳头肌肥大，运动减弱三、左右冠状动脉起始段狭窄，管壁回声不规则，部分可见钙化四、局部室壁回声异常，起始回声减弱，斑痕形成则回声增强五、收缩期室壁增厚率异常，病变区室壁增厚率降低或消失六、左室形态异常，功能降低2DE表现右室扩大，右室内径与左室内径之比增大，右室壁运动异常，IVS呈矛盾运动右室梗死超声诊断据：1、心室壁破裂：二维超声可发现心脏周围心包腔内液性暗区及破裂处的室壁回声中断，CDFI可显示由破裂处向心包腔内喷射的五彩镶嵌血流信号，可观察破裂口的部位及大小2、室间隔穿孔（1）室间隔回声中断，常为室间隔中、下段（2）CDFI可显示心尖部室水平左向右分流信号心肌梗死并发症的超声诊断：3、室壁瘤（1）心肌梗死后局部室壁膨出，左室形态失常，呈倒葫芦状（2）膨出部室壁变薄，回声增强，运动消失或呈矛盾运动（3）瘤壁与室壁相延续（4）特殊表现的室壁瘤4、心室内血栓形成（1）心室内见有异常反射光团（2）多附于室壁瘤形成区，尤以心尖部多见5、乳头肌断裂（1）二尖瓣运动幅度增大，于收缩期脱入左房，舒张期与室间隔相碰（2）二尖瓣前叶活动曲线CD段扑动，室间隔摆动增强（3）二尖瓣前后瓣叶呈连枷样运动，收缩期前后瓣叶对和不良（4）CDFI显示收缩期左房内有大量偏心性反流信号•心绞痛：•主动脉夹层动脉瘤：起病更突然，疼痛高峰出现更早，更剧烈。休克症状与血压不相符。2DE可见AO增宽，出现真假两腔，有时可见内膜瓣拍击样运动，CDFI可观察真假两腔的不同血流特征•急性非特异性心包炎：心前区疼痛，咳嗽、深呼吸时加重，常有发热，气急，可闻及心包摩擦音。2DE未见室壁节段性运动异常•肺动脉栓塞：常有胸痛伴咯血，呼吸困难，血压下降，紫绀，颈静脉怒张，两肺哮鸣音。2DE部分可见右心腔内附壁血栓鉴别诊断广泛前壁心梗，室间隔穿孔室壁瘤，室间隔穿孔术后仍有残余分流室壁瘤形成，血栓下壁心梗后下壁心梗所致乳头肌功能不全•能对心肌梗死作出及时诊断，早于心电图及心肌酶谱•对心肌梗死定位，范围大小估计有帮助，对右室梗死有重要参考价值•能检出心肌梗死并发症，对确定诊断及治疗方案，判断预后具有价值•估计心功能，判断预后超声诊断意义四、感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎：是一种严重危及患者生命的心脏疾病，临床诊断困难，超声可为该病诊断提供重要依据亚急性感染性心内膜炎：多发生于有心脏瓣膜病或先天性心脏病患者，主要累计二尖瓣及主动脉瓣。在瓣膜上可有赘生物沉着，部分有瓣膜溃疡穿孔，累计腱索时，可引起腱索断裂，瓣膜失去控制呈连枷样运动超声诊断要点M型：瓣膜回声增粗增厚，呈“蓬草样”，舒张期见于二尖瓣曲线上，收缩期进入左房，或舒张期进入LVOT,收缩期显示于主动脉瓣曲线上累及主动脉瓣或二尖瓣，致主动脉瓣关闭不全、连枷样二尖瓣时，可出现二尖瓣前叶高频扑动及左室容量负荷过重表现LVOT内孤立束状回声，舒张期出现，收缩期消失2DE受侵瓣膜或心内膜上显示有团块状、条索状、扁平状或绒毛状回声二尖瓣上赘生物随瓣叶活动，舒张期进入左室，收缩期位于左房主动脉瓣上赘生物则与舒张期进入LVOT，收缩期进入AO腱索断裂可使二尖瓣活动幅度增大，收缩期凸入左房，舒张期伸向室间隔，并可见腱索断裂的残端左房室增大，常有心功能减低DopplerPW、CW可测定反流速度，帮助定量分析CDFI可显示经瓣口反流的五彩镶嵌的血流束，根据反流束的方向、面积可判断瓣膜穿孔及关闭不全部位及程度鉴别诊断心房粘液瘤，要注意鉴别大的赘生物与小的粘液瘤瓣膜钙化常见的二尖瓣钙化，钙化的瓣膜回声增强，一般增粗的部位在瓣环。赘生物常附着在瓣尖或瓣体，并向瓣叶表面突出。主动脉瓣钙化的患者年龄较大。临床意义目前的超声心动图仪可检出1－2毫米或2毫米以上的赘生物，特别是TEE。这对于诊断、治疗及判断预后都有重要意义超声检查对赘生物性质的判断仍有困难，应密切结合临床全面考虑五、各种原因所致二尖瓣装置损害各种病因所致瓣环扩大，二尖瓣相对性重度关闭不全二尖瓣叶的急性穿孔，撕裂主要腱索的断裂乳头肌断裂急性心梗致乳头肌功能不全腱索断裂二尖瓣腱索断裂是引起急性二尖瓣关闭不全的最常见原因，也是非风湿性二尖瓣关闭不全的原因之一脆弱腱索的自发性断裂继发于感染性心内膜炎、冠心病、二尖瓣脱垂综合征、风湿性心脏病、心肌病及外伤等所引起的腱索断裂二尖瓣关闭不全突然加重腱索断裂所致杂音为全收缩期，可为递减型，如二尖瓣主要腱索断裂，患者可发生突然加重的进行性呼吸困难，并可迅速发展为顽固性心衰超声诊断要点M型超声：（一）前叶腱索断裂表现1、在舒张期二尖瓣前叶成完全无规律性的摆动，二尖瓣前叶曲线粗糙，呈异常震颤2、二尖瓣前叶活动幅度增大3、收缩期二尖瓣前叶活动曲线在E峰之后立即向后运动，增宽部分曲线显示多条回声（二）后叶腱索断裂表现1、突入左房内的连枷样后瓣叶2、二尖瓣收缩期对和错位3、二尖瓣后叶在收缩期开始时明显分向后运动，整个曲线形成连枷形状4、二尖瓣后叶在舒张期呈反常向前运动2DE1、收缩期可见二尖瓣叶与腱索有连续性中断，瓣尖与一段断裂的腱索相连。断裂的腱索为点线状回声，活动度大，收缩期进入左房并在其间飘动2、轻者二尖瓣前后瓣尖收缩期不能合拢，重者可呈现连枷样运动，附着于瓣叶的腱索残端与瓣尖失去控制3、左房室增大4、CDFI:收缩期二尖瓣左房侧可见五彩镶嵌的反流束鉴别诊断二尖瓣脱垂：二尖瓣在收缩期前半期正常，仅在中晚期向后运动。后叶腱索断裂时，二尖瓣后叶收缩期都向后运动，舒张期过早向前运动主动脉瓣关闭不全：前叶腱索断裂时，舒张期二尖瓣前叶摆动幅度大而不稳定，主动脉关闭不全时二尖瓣摆动纤细而相对稳定，CDFI有助鉴别瓣膜性疾病（SBE）所致左心功能不全六、心内血栓心腔内血栓以左房血栓最为常见，常并发于二尖瓣狭窄及房颤，心室内血栓常为心肌梗死或梗死后室壁瘤的并发症，也可见于扩张性心肌病患者左房腔内血栓多附着于左房后壁，左心耳为最常见的血栓形成部位，与其解剖特征有关。血栓脱落可引起身体各部位动脉栓塞，出现不同的临床表现超声诊断要点心腔内可见回声强弱不一，形状不规则，较固定，边缘回声明显增强的光团。新鲜血栓回声低，机化血栓回声