广东省二甲妇幼保健院评审标准

二级妇幼保健院评审标准介绍妇幼保健院评审标准培训班国家级专家组广东省妇幼保健院张主任主要内容2020/2/222020/2/23评审标准与特点12020/2/24标准设置第一章至第五章，用于对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。第六章监测指标，用于对妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。2020/2/25各章节的条款分布2020/2/26章节标准细则CBA核心★一314212121192二931383838384三2914536136134427521四829404036204五1155838383817六630合计66304543543522433381-5章合计6027454354352243338评审标准的内容2020/2/272020/2/28第六章日常统计学评价指标一、辖区保健管理指标二、机构运行基本监测指标三、住院患者医疗质量与安全监测指标四、特定病种质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标2020/2/29二级设为可选的条款3.4.2.5规范使用与管理肠道外营养疗法。3.4.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。3.9.4开展产前诊断技术的机构和人员要符合《产前诊断技术管理办法》等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求3.14.2设置新生儿重症监护室（NICU），符合保健院功能任务和实际收治患者需要。3.27.2.5制剂的配制与使用符合有关规定。3.27.2.6有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。3.27.7.9病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。3.27.7.13有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。3.27.10.3输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。3.28.3.3电子病历符合《电子病历基本规范》。2020/2/210新评审标准制定总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验参考已颁布的医院评审标准结合妇幼保健机构自身特点2020/2/211新评审标准的方针评审的方针以评促建以评促改评建并举重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以妇女儿童健康为中心2020/2/212妇幼保健机构发展模式呈现差异化1.以临床为主型---专科医院模式脱离了公共卫生的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去了妇幼保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。2.纯保健型---纯公共卫生机构其运行轨迹趋于行政化，衍生出一级卫生行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的技术指导和专业服务机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。3.临床+保健型机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。问题和困惑机构运行：普遍存在以医养防的现象重临床、轻保健、轻基层，追求“小而全”综合医院的发展方向服务提供：传统的医疗和保健方式已经不能满足妇女儿童的健康需求诸多影响妇女儿童健康的问题未得到重视资源投入：十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控制机构及基层医疗卫生机构均得到建设投入，妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！！！14原因分析认识误区：----保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有院内的门诊与住院服务均划为临床服务管理误区：----保健与临床分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式发展误区：----盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源新评审标准的特点强调落实妇幼保健机构功能定位保健与临床相结合的服务模式是我国妇幼保健机构在长期实践中形成的防治结合的有效模式坚持妇幼卫生工作方针强调妇幼保健机构是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位其建设规模、功能和任务符合区域卫生规划，并承担政府指令性任务2020/2/216新评审标准的特点全面评价妇幼保健机构的职能任务一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求另一方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理职责2020/2/217新评审标准的特点突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色全生命周期和三级预防的理念以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理突出以妇女儿童健康为中心从管理制度、服务流程、服务提供、操作规范、环境布局、设备设施等各方面体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务2020/2/218新评审标准的特点强调妇幼健康优质服务，提高妇幼保健机构管理水平强化妇幼保健机构服务质量持续改进对辖区业务管理和妇幼保健服务质量进行细化和评价以医疗保健服务质量安全和服务绩效作为评审重点引导妇幼保健机构以“大保健”的思维，以“妇女儿童健康为中心”的理念，通过推进内部业务部门改革重组规范设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部四大业务部门，以真正实现保健和临床实质融合、群体保健和个体保健有机融合、公共卫生和临床医疗人才交流融合引导妇幼保健机构改进管理模式，通过运用有效的质量管理工具，及时发现问题并持续改进2020/2/2192020/2/220按保健与临床定功能三大保健一级病因预防二级三早预防三级临床预防围产保健孕前咨询、孕期保健、正常住院分高危孕产妇筛查及处理病理产科处理，产科相关的并发症处理等妇女保健生理卫生保健、婚前咨询、妇女常见多发病健康教育等妇女病筛查及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等儿童保健新生儿喂养指导、咨询与指导、早期发育促进等儿童病生长发育检测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复小保健大临床2020/2/221按三级预防理论定功能三大保健一级病因预防二级三早预防三级临床预防围产保健孕前咨询、孕期保健、正常住院分高危孕产妇筛查及处理病理产科处理，产科相关的并发症处理等妇女保健生理卫生保健、婚前咨询、妇女常见多发病知识健康教育等妇女病筛查及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合征干预等儿童保健新生儿喂养指导、营养咨询与指导、早期发育促进等儿童病生长发育检测及诊治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复大保健孕前孕期产时产后婚前婴儿期幼儿期学龄期青春期成年期更老年期新生儿期儿童保健围产保健妇女保健从生命起点开始，围绕妇女儿童全生命周期婚前保健孕妇学校孕前保健孕期体检与健康管理孕期营养高危妊娠的筛查和管理产前筛查与诊断母乳喂养促进产科产后保健儿童体检与健康管理儿童运动体质儿童营养儿童认知心理儿童预防接种儿童康复儿童眼保健儿童听力保健儿童口腔保健新生儿科（NICU）儿内科小儿外科妇科内分泌妇女体检与健康管理妇女营养计划生育乳腺保健盆底康复妇科县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南1.孕产保健部。基本科室主要包括：（1）孕产保健科：包括群体保健、婚前保健、孕前保健、孕期保健、医学遗传咨询与产前筛查、产后保健等业务内容（2）产科:分娩期保健2.儿童保健部。基本科室主要包括：（1）儿童保健科：包括群体保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、儿童营养与喂养、儿童心理卫生、儿童五官保健、高危儿管理、儿童康复等业务内容（2）儿科：包括儿科、新生儿科、中医儿科等业务内容2020/2/226县级妇幼健康服务机构业务部门设置指南3.妇女保健部。基本科室主要包括：（1）妇女保健科：包括群体保健、青春期保健、更老年期保健、乳腺保健等业务内容（2）妇科：包括妇科、中医妇科等业务内容4.计划生育技术服务部。基本科室主要包括：（1）计划生育指导科（2）计划生育技术服务科：包括计划生育咨询指导、计划生育手术服务和男性生殖健康等业务内容（3）避孕药具管理科2020/2/227常见问题孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科与保健部的关系四大部主任谁来担任？四大部内的科室如何定？四大部内部如何运行？如何体现保健与临床相结合？2020/2/228新评审标准的特点考核重点在质量持续改进质量管理体系是否健全：护理、药事、院感等是否有管理：诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学：信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果：局部、整体2020/2/2292020/2/230标准的一二三四以保健为中心辖区管理妇幼健康服务质量安全满意度坚持工作方针明确功能定位合理规划布局优化整合资源等级评审需要树立的几个理念树立“三个转变、三个提高”的理念实现规范化、精细化、标准化、科学化管理2020/2/231“三个转变”到“三个提高”的理念2020/2/232发展方式上投资方向上管理模式上规模扩张到质量效益粗放管理到精细管理建设到分配提高效率提高待遇提高质量三个转变三个提高等级评审需要树立的几个理念树立“以患者为中心”的理念关注服务对象的就诊感受、就医体验、权益保护树立“常态化”和“持续改进”的理念根本改变“忙一阵子，对付一下子”的短期行为，从注重结果到注重过程，以问题为导向的持续改进2020/2/233等级评审需要树立的几个理念树立信息化管理的理念以定量数据为依据，科学、精细、准确、客观、真实、全面评估医院运行情况，为医院管理与决策的持续发展提供循证依据树立科学管理的理念学会利用质量管理工具查找分析问题背后的系统、体制、管理、运行的漏洞和缺陷，从医院整体层面解决质量安全的保障体系和可持续发展2020/2/234条款的表现方式发生了变化不是千分制，而是C、B、A层次表示2020/2/235条款类型基本条款：适用于所有二级妇幼保健院核心条款：涉及功能定位、医疗保健质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的关键条款可选条款：受到区域卫生资源规划于妇幼保健院功能定位限制，或由政府特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目2020/2/236评审结果判定部分条款：体现PDCA2020/2/237ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好，有监管有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无部分条款：体现达标要求的不同程度全员掌握PDCA的思维方式2020/2/2382020/2/239P：写你所做D：做你所写C：检查你做过的A：纠正你做错的评审结果判定评价打分2020/2/240【C】指标······【B】符合“C”，并······【A】符合“B”，并······•判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求评审结果判定项目类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%2020/2/241评审方式发生变化2020/2/242妇幼保健机构社会评价书面评价现场评价医疗保健信息统计评价多维度、定性与定量结合书面评价评审申请材料不定期重点评价结果及整改情况报告接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况省级卫生行政部门规定的其他内容和项目2020/2/243医疗信息统计评价各年度出院患者病案首页等诊疗信息保健院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价保健院绩效省级卫生行政部门规定的其他内容和项目2020/2/244社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果省级卫生行政部门规定的其他内容和项目2020/2/245现场评价妇幼保健院基本标准符合情况评审标准符合情况围绕以服务对象为中心开展各项工作的情况省级卫生行政