2010-7-9 科内小儿 CRRT讲课

广东省医学科学院广东省人民医院婴幼儿血液净化治疗及CRRT注意事项内容•婴幼儿肾脏功能•婴幼儿CRRT适应症•婴幼儿CRRT技术参数•CRRT注意事项婴幼儿肾脏发育特点•新生儿肾脏发育及功能不成熟；•肾脏体积仅为成人17%；•GFR为成人1/4，到1～2岁时达到成人水平；•新生儿及婴幼儿肾小管重吸收功能差，易出现水及电解质紊乱。健康早产儿的GFRDavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274新生儿血浆肌酐DavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274不同年龄AKI的年发生率DavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274儿科AKI伴随其他器官损伤KendirliT,etal.PediatricsInternational(2007)49,345–348•90年代前AKI病因：–溶血性尿毒症综合征（HUS)–原发性肾脏疾病–Sepsis–烧伤•目前发达国家AKI常见病因：–先天性性心脏病–急性肾小管坏死–肾脏毒性药物–Sepsis•目前发展中国家AKI常见病因：–溶血性尿毒症综合征（HUS)儿童AKI流行病学特征WaltersS,etal.PediatrNephrol2009,24:37-48RiskInjuryScr≥0.3mg/dl(26umd/L)↑≥150％-200%GFR↓25％尿量0.5ml/kg/h×6hrScr↑200%-300%GFR↓50％尿量0.5ml/kg/h×12hrScr↑300%或4.0mg/dl急性升高≥0.5mg/dlGFR↓75％尿量0.3ml/kg/h×24hr或无尿×12hrs持续肾衰竭，肾功能完全丢失4周终末期肾病3个月GFR标准（Scr）尿量标准FailureLossESKDRIFLE标准ADQI2004AKIN标准2005HighSensitivityHighSpecificity成人及儿童AKI的评估DavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274AKINcriteriafordiagnosisofAKIAKI分级及预后EricA.J.etal.CritCareMed2008Vol.36,No.4(Suppl.)146-151.内容•婴幼儿肾脏功能•婴幼儿CRRT适应症•婴幼儿CRRT技术参数•CRRT注意事项肾脏替代治疗时机KellumJ.CritCareMed2008,36(4S):141-145.连续性肾脏替代疗法时机•急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；•急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT；•对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗；•当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。2010中国血液透析SOP儿童肾替代治疗适应症–有症状的液体负荷过重–BUN30mmol/L–血钾6.5mmol/L–酸中毒pH7.1–AKI尿量0.5ml/kg.h持续16h–中毒–肿瘤溶解综合征–严重的低钠或高钠–严重的高碳酸血症–高氨血症MacLarenG,etal.IntensiveCareMed2009,35:596-602.儿童肾替代治疗模式的选择•CRRT或IHD：–肿瘤溶解综合征–新生儿代谢综合征–高氨血症–高钾血症–中毒–急性肺水肿伴呼吸困难•CRRT：–血流动力学不稳定Sepsis–液体负荷过重–呼吸并发症–需要升压药物维持者；•PD：–心脏手术后液体负荷轻度增加，且血流动力学不稳定者WaltersS,etal.PediatrNephrol2009,24:37-48治疗模式的优缺点WaltersS,etal.PediatrNephrol2009,24:37-48参数CRRTPDIHD持续治疗是是否血流稳定性是是否液体平衡是是/否变异是间隙性操作难易难易难代谢及营养控制是是是间隙性持续清除毒物是是/否变异否血管需要否需要治疗中血压稳定是是/否是/否超滤控制易是/否是间隙性抗凝需否需儿童透析疾病HUS,7岁,体重22.5kg,HD治疗FB130A,面积1.3m2,体积75ml.透析器的选择型号面积m2体积ml超滤系数ml/mmHg.hFB90A0.9557.5FB110A1.1659.1FB130A1.37510.8FB150A1.59012.4FB170A1.710514.1FB190A1.911515.7弥散与溶质清除影响尿素清除率的因素–血流量（200～350ml/min〕–透析液流量（500ml/min〕–膜的特性高通透性膜(Highefficiency):KoA600mL/min。低通透性膜(Lowefficiency):KoA500mL/min。Ko:溶质转运系数,A:膜面积。KoA是衡量膜的尿素清除率的一项指标。血流量与不同溶质的清除率CRRT及IHD对血浆渗透压影响DavenportA.SeminarsinDialysis,2009,22(2):165–168.CRRT及IHD对颅内压影响DavenportA.SeminarsinDialysis,2009,22(2):165–168.透析患者硬膜下血肿建议CRRT治疗CRRT对肝病患者血氨的影响DavenportA.SeminarsinDialysis2009,22(2):169-172.内容•婴幼儿肾脏功能•婴幼儿CRRT适应症•婴幼儿CRRT技术参数•CRRT注意事项血管通路•置管位置–股静脉–锁骨下静脉–颈内静脉–新生儿脐静脉•最少血流量2-3ml/kg.min血管通路年龄导管通路的位置新生儿UVC5.0F，UVC3.5F单腔（5F）双腔（5-7F）脐（UVC:脐静脉导管）股静脉股静脉3-15kg双腔（6.5-7.0F）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉16-30kg双腔（7-9.0F）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉＞30kg双腔（9-11.5F）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉CRRT治疗模式的选择CRRT技术参数ClinJAmSocNephrol2007.Characteristicn(Circuits)%ModalityCVVHD74648CVVHDF46630CVVH32121SCUF161Anticoagulationcitrate84356heparin55337noanticoagulation1137Initialcatheterpositionfemoral25173internaljugular5616subclavian309other62Bloodflowrate(ml/min)range10to350mean97.9median100Bloodflowratescaledtobodyweight(ml/minperkg)range0.6to53.6mean5median4.1CRRT治疗模式的选择SymonsJM,etal.AJKD2003,41(5):984-98918%2%16%43%21%CVVHCVVHDCVVHDFSCUFOTHERSCRRT机器在儿科应用CRRT机器NoofPatients%BM114958AK-1078BM25911PRISMA2023Total85100SymonsJM,etal.AJKD2003,41(5):984-989儿科使用的滤器滤器容量（ml）表面积（m2）超滤率ml/minQB=100膜厂商MinifilterPlus150.71-8PolysulfoneBaxterAV400S520.7135PolysulfoneFreseniusRenalflHF400RenalflHF70025530.30.720-35PolysulfoneMinntechMiniflow10Miniflow603.5480.040.64.2(QB=20)38AN69HospalPAN-03PAN-0633630.30.615-2828-43PANAsahiPRISMAM10PRISMAM6050840.040.064.2(QB=20)38AN69GambroCVVH治疗婴幼儿AKI患者0.5岁，6.8Kg，Sepsis致AKI，CVVH治疗。血流量30ml/min，置换液200ml/h，给予RBC预充滤器及管道60-70ml5.5F三腔补液导管，左右颈内静脉各一管。婴幼儿血液灌流1.5岁，11.5kg，药物氯普噻吨中毒6h，HP治疗2.5h，治疗后完全清醒。血液净化参数•体外血容量＜身体血容量10%，否则需要血或5%白蛋白预冲；•治疗结束时，注意生命体征变化，仅需要部分回血体内；•建议对婴儿和较小儿童或血流动力学不稳定的患者给予预冲。血液净化的参数•超滤量：1-2ml/kg.h•血流量：–最少血流量2-3ml/kg.min;–婴儿为3-5ml/kg.min，最大血流量为4-5ml/kg.min;–婴儿开始时，血流量为12.5ml/min，并渐增加。•置换量：25ml/kg.h-35ml/kg.h•低分子肝素剂量：60u－80u/kg。MacLarenG,etal.IntensiveCareMed2009,35:596-602.内容•婴幼儿肾脏功能•婴幼儿CRRT适应症•婴幼儿CRRT技术参数•CRRT注意事项婴幼儿CRRT注意事项•置管并发症•滤器及管道堵塞•失衡及脑病•低血压•低体温•电解质紊乱影响管道寿命的因素delCastilloetal.CriticalCare2008,12(4):1-8.滤器面积小有关肝素剂量少有关置换量大有关超滤量无关体重无关不同抗凝对管道寿命影响PatrickD.Brophyetal.NephrolDialTransplant(2005)20:1416–1421失衡和脑病发作•婴幼儿失衡及脑病较成人多见；•初次治疗需要限制血流及时间；•URR下降小于30%-40%；•可使用高钠透析（Na145-150mmol/L)•可预防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg)儿童CRRT低血压危险Santiagoetal.CriticalCare2009,13(6):1-11.儿童低血压较成人多见脱水量有关儿童年龄无关体重无关疾病危重PRISM评分无关CRRT临床操作过程中注意事项•配方调整–K–Na–Ca–Mg–HCO3•NS1000ml•注射用水250ml•5%CaCL27ml•25%MgSO40.7ml•10%KCl4ml•每小时置换500ml•5%NaHCO340ml/h对应2.5234h对应体积100.936ml•NaCl质量：1000×0.9%=9(g),摩尔数为：9÷58.5=0.15385(mol)•NaHCO3中Na质量:100.936×5%=5.0468(g)，摩尔数为：5.0468÷84=0.06008(mol)•Na摩尔浓度＝（0.15385＋0.06008）÷1.463572=0.146(mol/L)=146(mmol/L)•钾浓度计算：K浓度5.5(mmol/L)•氯化钾质量：10%×4=0.4(g)，摩尔数为：0.4÷74.5=0.0053(mol)•氯化钾摩尔浓度：0.0053÷1.46=0.0037(mol/L)=3.7(mmol/L)•钙浓度计算：•氯化钙质量：5%×7=0.35(g)，摩尔数为：0.35÷111=3.153(mmol)•氯化钙摩尔浓度：3.153÷1.46=2.16(mmol/L)儿科CRRT常规配方检测1次/h高钠血症•血钠150mmol/L；•危重病患者高钠血症发病率约为2%；•高钠血症总病死率为69%；•血钠150～159mmol/L，病死率为34%；•血钠≥160mmol/L，病死率95%；•原发病为中枢