颅咽管瘤术后并发症

如图所示，尿崩症、电解质紊乱为术后两大并发症，术后治疗中要高度重视，同时亦不能忽视其他并发症的密切观察。神志下降下丘脑损伤手术后即呈昏迷状态，以后随病情好转意识可逐渐变浅出血、水肿有一个清醒-嗜睡-浅昏迷-深昏迷的变化过程，早期出现剧烈头痛、颅高压等症状低纳血症早期出现疲乏、厌食、淡漠症状，后期由于渗透压下降，造成脑水肿意识下降高钠血症早期出现渴感，甚至烦渴症状，后期由于严重细胞内脱水代谢障碍，出现意识下降尿崩症的界定：一般认为尿量＞200ml/h或24h尿量＞4000ml，尿比重＜1.005，尿渗透压＜200mmol/L，应视为尿崩症，儿童＞3ml/（h.Kg）全切除者发生率75-100%处理要点：观察尿量、颜色及比重，观察频率为q1h，如尿量＞200ml/h，颜色逐步变浅，提示多尿或尿崩的出现。嘱患者减少水的摄入以控制尿量。轻者可先给予双氢克尿噻、卡马西平口服。严重者注射垂体后叶素6uiH,能进食者改为口服弥凝。根据尿量调整剂量，可能出现少尿或低钠血症。其间要控制液体量，防止水中毒。效果不佳时，及时调整剂量，查找原因。准确记录出入量，及时维持出入量平衡，定期测血钠钾氯。多数患者在3周左右尿量恢复正常，少数需长期服药。发生率：73-91%，复发病例接近100%电解质紊乱的表现低纳血症颅咽管瘤患者最常见高钠血症其次常见，早期常见低钾血症高钾血症原因分析抗利尿激素分泌异常综合症SIADH脑性耗盐综合征CSWS充分理解低钠血症的形成原因，对治疗工作起重要的指导作用：SIADH引起的低钠血症为稀释性低纳，出现高血容量，因此护理中要严格限制患者液体入量，，成人控制在1000-1500ml，同时可根据中心静脉压检测值，给予速尿治疗。CSWS引起的低钠血症为肾性失钠，常出现低血容量，因此治疗中要补钠补水，比如可建议患者进食含盐量高的食品。由于丘脑下部-垂体系统引起促肾上腺素皮质激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌异常，导致尿钠排出增多，肾脏对水的重吸收增加而引起血钠下降、低血渗透压而引起的一些列神经受损的临床症状。CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的冲吸收障碍有关。补钠公式需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol）－血钠的测得值（mmol）】×体重（Kg）×0.6（女性为0.5）17mmolNa+＝1gNacl当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量治疗工作中：掌握限制钠入量、补充无钠液体及控制尿崩的治疗原则。1.治疗工作中鼓励患者多饮白开水，温开水200mlq4-6h。2.需补充的无钠液体以低张糖为主，定期复查电解质。3.缺水量公式：补液量=（血钠值－142）×公斤体重×4（男）或×3（女）4.补液过程中：补液不易太快，防止痉挛现象及心脏负荷增加。钠的纠正速度每24小时不超过10mmol/L.5.长期顽固高钠血症，可小剂量服用利尿剂(呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）。糖代谢紊乱尤其是巨大颅咽管瘤术后突出问题之一，文献报道与丘脑下部后外侧损伤有关。1•严密监测血糖，保持血糖稳定2•准确记录，找出影响血糖因素3•做好皮肤护理，防止感染4•严密观察病情，及时发现和处理过敏反应根据血糖给予皮下注射短效胰岛素血糖持续偏高者可给予短效胰岛素静脉泵入，将血糖控制在13mmol/L以下中枢性高热为手术中下丘脑受损，体温调节中枢障碍或囊性肿瘤内胆固醇结晶溢出刺激引起。术后每1h测体温一次，密切观察体温变化，一旦出现高热及时处理。亚低温治疗物理治疗药物治疗预防感染严重下丘脑损伤时出现中枢性高热也有表现为体温不升，低于32℃以下，病人陷入垂危状态，应予对症处理，多提示预后不佳。术前有明显垂体功能减退者，术后易产生急性肾上腺皮质衰竭现象，病人呈心率快、休克状态。处理是术前应予补充激素，术后有衰竭现象者给予大剂量肾上腺皮质激素，这不仅可减少危像，也可减少下丘脑反应及脑水肿，对中枢性高热的预防也有积极作用。但为减少感染、消化道出血等并发症，应在术后四天逐渐减少剂量，一般用维持量两周后逐步停止，垂体功能障碍明显者除外。开始2-4小时内迅速将氢化可的松100mg加入250ml10%葡萄糖液中，静脉滴入。以后可每4-8小时滴入氢化可的松100mg，第1个24小时总量约400mg，第2-3天减至300mg，病情好转，继续减至200-100mg/d，5天后可改为口服，如醋酸氢化可的松20-40mg，3-4次/d，待病情稳定逐渐减量至37.5mg，早上8时前服25mg，下午4时服12.5mg，作为生理替代治疗，长期使用。多表现为糖皮质激素和甲状腺素缺乏，尤其是术前有垂体功能减退者，一般较难恢复。注意围手术期激素水平检测。缺什么，补什么。术前3天强的松储备，术中术后足量激素静滴（以病人精神状态良好、面色红润为标志），术后逐渐减量并过渡到口服。伴甲低者，先补充糖皮质激素，待垂体功能改善后再补充甲状腺素片，以免发生肾上腺危象。见于下丘脑损伤及大量应用皮质激素后。处理应注意血压波动，应用止血剂，H2受体阻断剂等，并禁食、胃肠减压、停用激素等。必要时给予输血治疗。术中损伤视路及其供应血管可致视力障碍，尤其是视交叉前置型的肿瘤发生率较高，应予注意。术中牵拉过大也可引起动眼神经损伤，瞳孔散大。术后癫痫常与血钠剧烈变化密切相关，血钠水平绝对值无直接关系。血钠纠正速度不超过0.5mmol/L为宜。术前或术后有癫痫者则按常规抗癫痫处理。系肿瘤囊内容物术中溢出刺激脑膜所致。术中应尽可能多的切除肿瘤，用生理盐水反复冲洗囊腔。术后可多次腰穿或腰大池引流释放脑脊液。