颅底应用解剖

颅底病变由于位置深在，解剖关系复杂，既可向颅内发展，也可向颅外扩延，涉及多学科领域，故长期以来颅底被认为是一道难以逾越的屏障。虽然早在本世纪初即有人试图切除颅底肿瘤，但真正意义上的颅底外科是随着影像学、显微外科技术和介入放射等方面的进步，在近20-30年，特别是过去10多年内才取得了重要的进展，成为耳鼻咽喉科和神经外科发展最迅速的新兴领域。颅底应用解剖颅底应用解剖颅底由额骨、筛骨、蝶骨、岩骨和枕骨组成。其结构复杂，诸多的骨性孔道或裂隙作为颅内外血管和神经进出的通路。颅底应用解剖颅底有内外两个面.内面借蝶骨小翼后缘和颞骨岩部上缘分为前、中、后三个颅窝。外面借两侧翼内板与枕大孔外缘连线将其分为中线区和侧颅底区。颅前窝由额骨眶板、筛骨水平板、蝶骨小翼和蝶骨体前部构成，约占颅底前后径的1/3。其前界为额骨鳞部，与额窦一板相隔。后界由蝶骨小翼后缘、前床突、视神经管口及交叉沟构成。两侧为额骨眶部。颅前窝正中凹陷部分为嗅窝。中线骨嵴称鸡冠，其前方盲孔在成人多已闭合。两侧为筛板形成筛窝底部，筛板上有数十个筛孔，嗅丝由此入颅至嗅球。颅前窝位置最高，容纳大脑额叶、嗅神经、嗅球和嗅囊，视交叉、垂体及颞叶前端与其相邻。前颅底周围结构解剖：颅中窝（一）颅中窝较颅前窝深，容纳大脑半球之颞叶。由蝶骨体的上面和侧面、蝶骨大翼脑面、颞骨岩部前面及颞骨鳞部构成。前界为蝶骨小翼后缘及视神经沟前缘，后界为颞骨岩部上缘的岩上窦沟，底部由蝶骨大翼、颞骨岩部及颞鳞下部共同组成。颅中窝的中部为蝶骨体及鞍部，容纳垂体，与下方的蝶窦仅以一薄层骨板相隔。鞍前有横行的视神经交叉沟，由此向外达视神经孔。中颅底周围解剖结构颅中窝（二）海绵窦位于蝶鞍两侧，呈前后走向的不规则形，长约2厘米，宽约1厘米；前方达眶上裂的内下端，后方循蝶骨体旁延伸至岩尖部；两侧海绵窦相互连通；窦外侧有动眼、滑车、三叉和外展神经，颈内动脉在前床突内侧进入窦内。眶上裂位于蝶骨大翼与小翼之间，动眼神经、滑车神经、三叉神经第一支和外展神经和眼动脉由此入眶。海绵窦内血管、神经颅中窝（三）位于蝶骨大翼根部的骨性孔道由前向后依次为园孔（V2上颌神经）、卵园孔（V3下颌神经）和棘孔（硬脑膜中动脉）。破裂孔位于卵园孔内后方约1厘米，为岩尖与蝶骨体交接处，内有颈内动脉穿行入颅。岩部的前面有三叉神经半月节压迹，弓状隆起位于压迹的前外侧，系上半规管所在部位。该隆起是颅中窝入路内听道手术的重要标志。隆起的前下方为岩大神经裂孔、岩大神经和岩小神经沟。其中岩大神经为面神经减压或开放内听道的解剖标志。弓状隆起的外侧即为鼓室盖。颞骨应用解剖学（三）颞骨骨性结构：乳突及其周围结构：颞骨骨性结构与肌肉关系：常用手术入路解剖学：经迷路入路：经中颅底入路：岩骨乙状窦前入路：颅后窝（一）颅后窝位置最低，底由蝶骨、颞骨及枕骨构成。前界为斜坡，由鞍背、蝶骨体和枕骨基底组成，前外侧为颞骨岩部上缘，后外侧由横窦沟围成，中央为枕骨大孔，孔的前外侧为舌下神经管内口，舌下神经和咽升动脉脑膜支由此通过。两侧颅后窝主要容纳小脑。枕骨周围结构颅后窝（二）颞骨岩部的后面有内耳道口，面神经、位听神经和迷路动、静脉由此出入内耳道。弓形下窝位于内耳道口外上与岩上沟之间，有弓下动脉走行。内耳道口的外下方有内淋巴囊裂，，为前庭导水管外口，内淋巴囊位于此裂隙与硬脑膜之间。裂口外侧与乙状窦之间的区域为迷路后入路的手术通道。内耳道口下方与岩枕裂后端有颈静脉窝。岩骨后部结构：颅后窝（三）颅后窝另一重要区域为小脑—桥脑角，其内侧界为桥脑外面，前外侧为岩骨后面，后外侧界为小脑前面，为三角形的蛛网膜下腔间隙，三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经和副神经由脑干发出后经此间隙出颅。桥小脑角解剖颅底外面观（一）Jones(1987)将颅底外侧面与内侧面前、中、后窝相对应的部位称为前、中、后颅底。颅底外面观（二）Kumar(1986)则在翼内板与枕大孔外缘作一假想连线，将对应与颅中、后窝的颅底外侧面分为中线区和两个侧区。中线区主要结构有岩尖、蝶骨体、斜坡、枕骨髁状突和舌下神经孔。侧区主要由蝶骨大翼和颞骨构成。颅底外面观（三）临床所称侧颅底区的范围是：沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线；两线向内交于鼻咽顶，形成一近似90度的直角。两线向外分别指向颧骨后方和乳突后缘。颅底外面观（四）Huijzer(1984)按所含结构将侧颅底分为6个亚区及颞下窝和翼腭窝。1鼻咽区外侧为咽隐窝，前至翼内板，后抵枕骨大孔前缘。2咽鼓管区位于咽部外侧，前方为翼突茎基底部的舟状窝。咽鼓管软骨段及腭帆张肌、腭帆提肌附着于此。3神经血管区居咽鼓管区后方，内含颈内动脉管外口、颈静脉孔、茎乳孔及舌下神经孔。穿行此区的神经血管有颈内动脉、颈内静脉、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经。4听区即颞骨鼓部。前界为岩鼓裂，后界为茎突。有鼓索神经和鼓前动脉通过。5关节区以颞颌关节囊为界，囊内为下颌关节突。6颞下区在咽鼓管区和关节区之间。前界为眶下裂，内为茎突，外至颞下嵴。区内有卵园孔和棘孔。下方与颞下窝和咽旁间隙毗邻。颞下窝指颅中窝与颞骨岩部平面以下，上颌骨体与颧骨后方的区域。其内界为翼外板，外壁为颧弓和下颌骨升支，内上为眶下裂。窝内含咀嚼肌群、颌内动脉、翼静脉丛、下颌神经等。颞下窝经翼突上颌裂与翼腭窝相通，经眶下裂与眶内相通，经园孔和眶上裂与颅中窝相通。颞下窝为侧颅底外科的重要区域，是处理颈静脉孔、岩尖、鞍旁及斜坡等部位病变的重要进路。耳前颞下窝入路：耳后颞下窝入路：翼腭窝指上颌骨体后方与翼突之间的骨性裂隙，居颞下窝内上。Robert(1991)将其列入颞下窝。翼腭窝顶为蝶骨体下方，前界为上颌骨，后界为翼突及蝶骨大翼的前面，内侧为腭骨垂直部。窝的前后径上宽下窄，中部宽约6毫米，向下渐窄并移行于颞下窝。翼腭窝翼腭窝内含蝶腭神经节、上颌神经及颌内动脉。翼腭窝前上经眶下裂与眶相通，后方经园孔与颅内相通，内上经蝶腭孔于鼻咽相通，下方经翼腭管、腭大孔、腭小孔与鼻腔相通，外侧经翼颌裂进入颞下窝。翼腭窝及其周围组织结构颅底分区的意义在于了解肿瘤或其他病变的侵犯范围，便于在影像学检查中准确定位，增加手术和其他治疗的针对性和安全性，提高治愈率和生存质量。