β受体阻滞剂的临床应用

受体阻滞剂的临床应用武警新疆总队医院心内科徐海蓉受体阻滞剂自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是在心血管疾病的防治中均发挥了极其重要的作用，但根据初步流行病学调查表明，与外国同道相比，我国医师受体阻滞剂的临床应用率偏低、剂量偏小差距明显β受体阻滞剂分类一：非选择性：竞争性阻断1和2受体1选择性：对1受体有更强的亲和力二：脂溶性：可迅速被肠道吸收，在胃肠道和肝脏被广泛代谢水溶性：为肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄，与其他肝脏代谢药物无相互作用，甚少穿过血脑屏障，当肾小球滤过率下降时半衰期延长支气管痉挛性哮喘症状性低血压心动过缓（60次/分）二度二型以上房室传导阻滞HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物4下列情况禁用或慎用β受体阻滞剂与慢性心力衰竭β受体阻滞剂与冠心病β受体阻滞剂与心律失常β受体阻滞剂与高血压5（一）β受体阻滞剂与慢性心力衰竭慢性收缩性HF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是HF发生发展的主要病理生理机制。这就是应用β受体阻滞剂治疗慢性HF的根本基础7β受体阻滞剂慢性心衰的一线治疗降低猝死率降低住院率改善NYHA心功能分级和生活质量8β受体阻滞剂在慢性HF应用要点慢性收缩性HF，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性HF或NYHAⅠ级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂(ⅠA)NYHAⅣ级HF患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用应近早应用(ⅠA)有液体潴留时，必须先应用利尿剂，待体重处“干重”状态方可应用可先用ACEI，也可先用受体阻滞剂，重要的是尽早和ACEI合用慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-959β受体阻滞剂在慢性HF应用要点目标剂量：清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到最大耐受量之征，不宜低于55次/分不良反应监测：有无低血压、液体潴留和HF恶化、心动过缓、房室传导阻滞等推荐应用美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛。应从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用美托洛尔平片阻滞剂可用于舒张性HF，尤其是伴高血压和左室肥厚、MI、快速房颤者(ⅠC)慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-9510（二）β受体阻滞剂与冠心病β受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者：通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防11β受体阻滞剂在冠心病应用要点所有的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β受体阻滞剂(ⅠB)；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用(ⅠA)首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增*β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有患者均应长期使用作为二级预防目标：使静息心率降至55～60次/min*一般目标剂量：以美托洛尔缓释片为例是50～150mg/天β受体阻滞剂在冠心病应用要点ST段抬高MI急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者(ⅠA)，静脉应用适用于较紧急或严重的状况（如急性前壁MI或显著高血压），以及其他处理未能缓解且无禁忌症的患者。急性期后仍应长期使用(ⅠB)非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，β受体阻滞剂应及早口服应用(ⅠB)，与急性MI相仿，并应长期治疗作为二级预防(ⅠA)应用β受体阻滞剂之前必须评估有无下列禁忌症：有HF临床表现（如Killip≥Ⅱ级）伴低心排除量状态（如末梢循环灌注不良）伴心源性休克较高风险（年龄70岁，基础收缩压110mmHg心率110次/分等）Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞有禁忌症的患者不得应用β受体阻滞剂，尤其不得静脉应用β受体阻滞剂在冠心病应用要点（三）β受体阻滞剂与心律失常14β受体阻滞剂:一线用药和基础用药–如急性心肌缺血–心衰–高血压–肥厚梗阻型心肌病等β受体阻滞剂是唯一能够降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物广泛的心肌细胞离子通道作用中枢抗心律失常作用抗室颤、降低猝死的作用抑制交感过度兴奋时的特殊作用标本兼治作用15β受体阻滞剂抗心律失常机制窦性心动过速：有症状窦速，尤其伴焦虑、MI后、HF、甲状腺功能亢进症、β受体功能亢进状态(ⅠC)室上性快速性心律失常：房早、局灶性房性心动过速、PSVT等(ⅠC)房扑与房颤：不能转复房扑，但能减慢心室率(ⅠC)；对房颤预防其发作、控制心室率、转复窦律、转复后维持窦律(ⅠA)室性心律失常：与交感兴奋相关；与AMI、围手术期、心衰相关(ⅠA)起搏器或ICD置入后(ⅠC、ⅡaC)β受体阻滞剂在心律失常应用要点注意事项：伴有HF患者需从小剂量开始使用前必需除外病窦综合症用于嗜铬细胞瘤引起的窦速需合用α受体阻滞剂以避免高血压危象预防猝死的目标剂量应该是临床试验证实或最大耐受剂量房扑、房颤心室率控制有时需与洋地黄或钙拮抗剂合用以达较好效果β受体阻滞剂在心律失常应用要点（四）受体阻滞剂与高血压18中枢效应压力感受器反射颈动脉窦颈胸神经节AngioⅠAngioⅡ窦性心律↓每搏输出量↓心输出量↓末梢神经元全身血管阻力开始提高，然后下降肾脏19权威高血压指南观点2007年欧洲高血压防治指南：–抗高血压治疗的主要获益来自降低血压本身–五大类主要降压药，即噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB和β受体阻滞剂，都适用于抗高血压治疗的开始和维持，可单独使用或与其他药物联合使用中国高血压防治指南（2005年修订版）：–五类主要降压药，即β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB、CCB，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药20循证医学证据支持以下结论抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低在同等程度降低血压的情况下，β受体阻滞剂减少主要心血管病事件的效益与其他降压药物相同β受体阻滞剂用于老年单纯期高血压患者的临床效果可能不如其他类别降压药物，可能因为：–老年患者的血浆肾素活性偏低,β受体敏感性下降–有关试验中采用的都是阿替洛尔21β受体阻滞剂在高血压应用要点β受体阻滞剂是高血压初始和长期治疗的药物之一，可单用或与其他降压药合用(ⅠA)无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用β受体阻滞剂(ⅠC)合并下列情况的高血压患者应优先使用β受体阻滞剂(ⅠC)：–快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）;冠心病（心绞痛、心梗后）–慢性心衰;交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张–围手术期高血压;高循环动力状态，如甲亢无上述情况的60岁以上老年患者，β阻滞剂不作为初始治疗的用药22推荐应用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞扩血管作用的β受体阻滞剂，如：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛上述β受体阻滞剂可较安全用于伴糖尿病、COPD以及外周血管疾病的高血压患者(ⅡaC)β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB合用是推荐的联合降压方案之一(ⅠA)β受体阻滞剂与ACEI（或ARB）联合适用于高血压合并冠心病的患者(ⅠA)β受体阻滞剂在高血压应用要点23THANKYOU!