感染系列的临床意义解读

感染系列的临床意义解读山东省千佛山医院肝病科一.乙肝五项二.丙肝抗体三.梅毒抗体四.艾滋抗体概述乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）HBV是乙型肝炎的病原体。HBV传播广、危害大，感染易形成持续带病毒状态或转为慢性感染，继而演变为肝硬化、原发性肝癌。HBV在世界范围内传播，统计表明，全世界HBV感染者和携带者达3.5亿人之多。我国属HBV感染高流行区。一.乙肝五项乙型肝炎研究的大事记1965Blumberg等发现“澳大利亚”抗原（即表面抗原）1970Dane等发现HBV的病毒颗粒1973Kaplan发现HBV病毒颗粒中含DNA聚合酶1974Summers用限制性内切酶技术阐明分子结构1975制备血源性乙肝疫苗、HBIG1976干扰素用于治疗慢性乙型肝炎1982Summers阐明了HBV的复制过程1986重组乙肝疫苗问世1993开始拉米夫定临床试验1999拉米夫定上市2002PEG-干扰素用于慢性乙肝的治疗HBV的基本结构HBV是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒（即DNA病毒），属于包膜病毒。电镜下的HBV1231.Dane颗粒是HBV完整颗粒，具有感染性.核心：DNA和DNA多聚酶。双层衣壳内衣壳：含核心抗原外衣壳：含表面抗原2.HBV的小球形颗粒是病毒在装配过程中过剩的外衣壳（蛋白壳），其表面含有HBV表面抗原，内部无DNA结构，是不完整的病毒颗粒，不具传染性。3.HBV的管形颗粒由小球形颗粒串联而成成分同小球型颗粒，两者均为过剩的病毒外壳，主要为HBsAg，无感染性。HBV基因组结构HBV-DNA负链能编码全部已知的HBV蛋白质，有四个开放区。S区S基因：编码主要表面蛋白（HBsAg）。前S基因：位于S基因之前，能编码163个氨基酸，编码PreS1和PreS2蛋白。C区基因：包括前C基因和C基因，分别编码HBeAg和HBcAg。P区：约占基因组75%以上，编码病毒体DNA多聚酶。X区：可能编码有154个氨基酸的碱性多肽。*HBV基因组结构并不复杂，长度也不长，但精密之处在于各区分工明确，无多余结构，相互配合共同制造出HBV。乙肝五项现用于临床的HBV相关的标志物有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗-HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（抗-HBe）、核心抗原（HBcAg）、核心抗体（抗-HBc）、HBV-DNA等。HBsAg——HBsAbHBeAg——HBeAbHBcAb乙肝五项HBsAg在感染HBV两周后即可阳性。HBsAg阳性反映现症HBV感染，阴性不能排除HBV感染。HBsAb为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。一般认为其绝对值＞10IU/ml为具有保护作用，但＞100IU/ml为理想范围。无抗体的人经过完整的疫苗接种程序后如产生＞100IU/ml抗体，一般可维持十年以上。因此，HBsAg和HBsAb一般不同时出现。慢乙肝患者HBsAg消失而HBsAb出现称为“表面抗原血清学转换”，是慢乙肝抗病毒治疗的终极目标。两者同时阳性多见于急性HBV感染HBsAg尚未完全消失而HBsAb已经出现。HBsAg—HBsAb*在乙肝的慢性感染期，血清只检出HBsAg，并不表示机体不产生HBsAb，而是机体免疫系统在长期的免疫斗争中浆细胞产生免疫耐受，产生的少量HBsAb迅速被血清中大量HBsAg中和。急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg。HBeAg与HBV-DNA有良好的相关性，因此，HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAb不同于HBsAg，不是保护性抗体，不能保护机体被感染。两者一般也不同时出现。HBeAg消失而HBeAb产生称为“e抗原血清转换”。慢乙肝抗病毒治疗中出现此过程一般表示病毒复制趋向于静止状态，传染性降低。而在部分自然病程患者中，其HBeAg阴性而HBeAb阳性者的DNA检测示并不为阴性，多由于病毒基因组前C区基因变异，导致不能形成HBeAg。这并不表示病情较轻，反而因为其病毒复制相对不活跃且引起肝脏炎症程度较低（甚至转氨酶正常）而忽视或延误治疗而引起严重后果。HBeAg—HBeAb*慢乙肝抗病毒治疗作为一场“攻坚战”，HBV-DNA的转阴称为“铜牌”，e抗原血清转换称为“银牌”，表面抗原血清学转换称为“金牌”。“铜牌易得，银牌可期，金牌难求。”血清中HBcAg主要存在于HBV完整颗粒（Dane颗粒）的核心，游离的极少，常规方法不能检出，因此乙肝五项不包括此项。HBcAb可分为IgM和IgG两种，前者是HBV感染后较早出现的抗体，在发病第一周即可出现，多数在6个月之内消失。高滴度的抗HBcIgM对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。HBcAbIgG表示现症感染或过去感染，其在血清中存在时间较长，可有数年至数十年，无论病毒清除与否。我们临床检测HBcAb一般表示两者总和，因此，其结果阳性多表示机体曾经接触过HBV，并不能表示病毒是否仍存留体内或复制状态如何。HBcAg—HBcAbHBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc临床意义-----过去和现在未感染过HBV，也未注射疫苗或注射疫苗无应答。----+(1)既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期HBsAg已消,抗-HBs尚未出现；(3)HBV复制极低。---++(1)既往感染HBV；(2)急性HBV感染恢复期；抗HBs出现前的窗口期(3)少数仍有传染性-+---(1)注射过乙肝苗有免疫；(2)既往感染后病毒清除出现抗体。-+-++（1）既往感染（2）感染恢复期，已产生抗体，有免疫力。常见乙肝五项模式常见乙肝五项模式HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc临床意义+---+(1)急性HBV感染；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱-+--+一般同“245”阳性+--++(1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制，传染性强。即俗称的“大三阳”。*对于乙肝五项的解读，应在充分理解各项意义及产生机制的基础上辨析，不应生搬硬套。另有多种罕见模式，多为不稳定状态或试剂误差所致，无需强加解读，注意复查即可。*乙肝五项结果应结合HBV-DNA、肝功、影像学甚至病毒基因型、患者年龄、病程、家族史等才能对病情充分掌握。单独解读乙肝五项意义不大。关于“大三阳”“小三阳”的正误观点“大三阳”病情重，“小三阳”病情轻。“小三阳”没有传染性。自我感觉很好，不可能从“小三阳”变成“大三阳”了。只要是“大三阳”、病毒量高就应该抗病毒治疗。还要结合病程、年龄、肝功、HBV-DNA、影像学检测等综合判断。HBV-DNA是乙肝传染性的参数，“小三阳”也可病毒定量阳性，也有传染性。慢性乙肝决不能靠症状判断病情轻重，大小三阳也是可以相互转化的。如果肝脏不存在明显炎症，可暂时不需要抗病毒治疗。此时定义为“免疫耐受期”，抗病毒效果不佳。正确错误总结血清HBsAg仅为HBV感染的标志，不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱。有患者HBV已基本清除，血清HBsAg阳性可能是编码HBsAg的病毒s区段和肝细胞DNA整合，并不能组成完整病毒。（HBsAg存在并不一定是坏事）HBsAb为保护性抗体。HBeAb和HBcAb均不是保护性抗体。（HBsAb存在一般是好事，无论是否存在HBeAb和HBcAb）当病毒的前C区发生点突变时，可使HBeAg无法表达，表现为HBeAg持续为阴性，但HBV-DNA阳性（病毒量阳性的“小三阳”）。这种情况应予以重视。（HBeAg一般代表病毒复制水平高，HBeAb并不一定代表病毒复制水平低）HBcAb一般仅仅代表曾经感染乙肝病毒，与病毒是否已经清除、复制状态如何、有无传染性无关。病毒复制、传染性高低的“金指标”是HBV-DNA。概述丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）HCV属于黄病毒科，其基因组为单股正链RNA，易变异。可分为6个基因型及不同亚型，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球分布，占所有HCV感染的70%以上。丙型肝炎呈世界性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。全球HCV的感染率约为3%，约1.7亿人感染了HCV。我国有3000多万患者。男女无明显差异，HCV1b和2a基因型较为常见，其中以1b型为主。二.丙肝抗体丙肝抗体是由于人体免疫细胞对丙肝病毒感染所做出的反应而产生的。与乙肝表面抗体（HBsAb）不同，丙肝抗体并不是一种保护性的抗体，而是机体现症或既往感染丙肝病毒的证据，主要用于初筛丙肝患者。丙肝抗体可持续存在很长时间，治愈的丙肝患者也会有丙肝抗体阳性，因此，对于判断患者是否患有丙肝，是否需要治疗，还必须同时检测HCV-RNA。一旦HCV-RNA阳性，不论转氨酶正常与否，如无禁忌应尽早开始抗病毒治疗。抗-HCV（丙肝抗体）乙肝与丙肝对比乙肝丙肝病毒基因组双链DNA，序列相对保守单链RNA，序列缺乏校对机制而多变疫苗有无成人感染后转归90-95%以上自发清除，很少转为慢性大部分转归为慢性状态急性期治疗对症治疗为主，不需抗病毒应在对症治疗基础上联合抗病毒治疗慢性期治疗干扰素/口服核苷类似物干扰素/口服DAA疗效干扰素有效率低；口服药疗程不确定，需长期服药干扰素有效率较高；口服药疗程短，治愈率高治疗开始时机综合考虑乙肝五项、病毒量、肝功、影像学等只要HCV-RNA阳性即开始治疗我国主要传播途径母婴输血或血液制品总结丙肝抗体不是保护性抗体。丙肝抗体并不一定代表现症感染，也表示既往感染。如果丙肝抗体阳性，需要进一步检查HCV-RNA。如果RNA阳性，排除禁忌症应尽早开始抗病毒治疗。DAA在我国仍未上市，无法使用干扰素患者可通过适当途径购买DAA及早进行治疗。概述梅毒梅毒是由梅毒螺旋体（TP）感染引起的一种慢性全身性性传播疾病。梅毒主要通过性途径传播，临床上可表现为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潜伏梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）等，是《中华人民共和国传染病防治法》中列为乙类防治管理的病种。梅毒患者的体液、黏膜中含梅毒螺旋体，未患病者在与梅毒患者的性接触中，皮肤或黏膜若有细微破损则可得病。梅毒是人类独有的疾病，感染后的头2年最具传染性，一般认为2年以上几乎不通过性接触传染，但保持对胎儿的传染性。抵抗力：TP在体外仅能存活数小时，40℃时失去传染力，煮沸立即死亡；对干燥特别敏感。三.梅毒抗体梅毒诊断检测梅毒抗体检测分两大类指标，即梅毒非特异性抗体和梅毒特异性抗体检测，一般检验科两大类中各取一种检验方式检验，结果意义相近，无明显区别。1.非梅毒螺旋体抗原血清学试验（检测非特异性抗体）•RPR（快速血浆反应素环状卡片试验）•USR（不加热血清反应素试验）•TRUST（甲苯胺红不加热血清试验）•VDRL（性病研究实验室试验）2.梅毒螺旋体抗原血清学试验（检测特异性梅毒抗体）•TPPA（梅毒螺旋体颗粒凝集试验）•ELISA（酶联免疫吸附试验）•POC（快速检测、一站式检测）1.非梅毒螺旋体抗原血清学试验特点非梅毒螺旋体抗原血清学试验：快速、简便、便宜敏感性和特异性较高硬下疳后1-2周变为阳性可用于–筛查样本–评估对治疗的反应–鉴别复燃还是再次感染*经过有效治疗后，可变为阴性*滴度和疾病活动程度相关，因此滴度可反映疾病进展或治疗效果2.梅毒螺旋体抗原血清学试验特点梅毒螺旋体抗原血清学试验检测梅毒螺旋体抗原特异性抗体可用于确认非梅毒螺旋体抗原血清学试验的阳性结果，排除其假阳性阳性结果可持续存在，即使治疗后仍可为阳性。*经过治疗后，一般也不会转阴，多终生携带（一期梅毒病人治疗后可有少部分病人2-3年后转阴）*与疾病的活动度无关，不能用于鉴别现症感染还是既往感染，也不能用于判断疗效*老年人抗体阳性率高于正常人群，可能和老年人的身体状态有关，多为假阳性，临床注意鉴别梅毒抗体血清学检测结果的解释非梅毒螺旋体试验梅毒螺旋体试验临床参考意义+-RPR假阳性—考虑其他