心律失常的护理查房

.定义.病因.临床表现.实验室及其他检查.护理评估.护理诊断.护理措施.健康指导目录心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。心脏内的电信号传送方向对于健康心脏，每一次心脏跳动始于窦房结（心脏自身天然的心脏起搏器），窦房结位于心房内，由窦房结发出的电信号类似于平静水面上的波纹，由窦房结向心房扩散引起心房收缩，将血液传送至心室。电信号通过位于心房和心室交界处的房室节，继续传送。房室结在整个电信号传送过程中起一个连接作用，其作用是连续将电信号传送至心室，引起心室收缩，将血液泵至全身。心脏电系统有任何不规则的称为心律失常，心脏节律失常将导致心跳减慢（心动过缓），或心跳太快（心动过速）。按发生原理按心率快慢起源异常传导异常快速型缓慢性窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏逸搏心律主动性期前收缩扑动、颤动阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的分类扑动与颤动当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动按部位室性：室扑（VF）、室颤（Vf）房性：房扑（AF）、房颤（Af）扑动与颤动定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤仅次于早搏的常见心律失常病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒部分由器质性心血管病引起房颤临床表现房颤心室率150次/分：病人可有心悸、胸闷、头晕、乏力、气促、心前区不适等症状。心室率极快者150次/分：可因心排出量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。实验室检查及诊断病史体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查特殊检查：1、ECG：最重要的一项无创伤性检查，可确诊2、动态心电图（holterECGmonitoring）3、运动试验4、心脏电生理检查扑动与颤动ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常房颤病史:患者，男性，66岁。主诉：因“发现心脏杂音17年”于2010年6月18日11时40分步行入院。患者自诉17年前在当地医院体检时发现心脏杂音行心脏彩超示：“先天性心脏病，房间隔缺损”未予治疗，无胸闷胸痛气促等不适，活动耐力较同龄人稍差，近两天着凉后出现咳嗽，痰少来我院就诊，拟“先天性心脏病，房间隔缺损”收入我科。精神食欲睡眠大小便尚可。有阑尾炎手术病史，有磺胺药物过敏史。查体：T36.4℃P86次/分R20次/分BP138/80mmhg双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，新界左下扩大，胸骨左缘2、3肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双下肢不肿。心脏彩超示：房间隔缺损心电图示：房颤护理诊断P1.焦虑P2.心出量减少P3.皮肤完整性受损P4.知识缺乏P5.活动无耐力P6.睡眠形态紊乱P7.便秘P8.潜在并发症：1.心衰2.坠急性肺炎P1.焦虑[相关因素]疾病疗效欠佳，缺乏支持。[主要表现]烦躁不安，容易激动，害怕疾病复发，不信任医护人员，缺乏自信。[护理措施]1.鼓励病人/家属表达对本病感受。分析产生焦虑的原因2.经常巡视病房，向病人/家属介绍心律失常治疗及新进展，使其获提有关信息。与其建立良好的医患关系。3.为病人安排安静、舒适的环境，避免不良刺激，使病人心情愉快。4.为病人操作时，言语要注意，动作要麻利，镇定，给病人信任感。心律失常复发时，及时采取有效措施使病人产生安全感。5.针对病人/家属顾虑，做好耐心解释，并告诉病人/家属，保持适当警惕，坚持治疗，避免过度紧张，以防诱发心律失常。P2.心输出量减少[相关因素]心率异常，心律异常心肌缺血有关[主要表现]血压下降、晕厥、尿量减少、皮肤湿冷、脉搏细速或缓慢、烦躁不安[护理措施]1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化2、做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。3、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入4、补充液体时不宜过快，准确记录24小时出入量5、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。6、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器P3.皮肤完整性受损[相关因素]与长期卧床；持续使用可达龙有关[主要表现]病人受压皮肤发红；静脉留置针周围皮肤红肿硬结[护理措施]1.保持病人床单元、干燥整洁，按时做晨晚间护理2.保持皮肤清洁，嘱其穿宽松的衣裤。3.指导和协助患者跟换体位。4.定时观察患者皮肤情况5.严密巡视病人输液情况，出现液体外渗，针口处皮肤红肿，及时停止输液，重新穿刺，患处可用利多卡因稀释液，硫酸镁，溃疡油交替外敷。P4.知识缺乏[相关因素]缺乏信息或信息有误。缺少指导。[主要表现]主诉对心律失常病因、治疗、用药、诱因缺乏了解。[护理措施]1、告知患者及家属疾病的病因和表现，诱发因素。2、做好保暖措施，避免呼吸道感染。3、告知患者及家属应用抗心律失常药物后出现副作用4、告诉病人/家属心律失常复发时，如何采取适当措施5、告知患者及家属在进行活动时，如出现胸闷，气促，及时就医。P5.活动无耐力[相关因素]与心输出量减少有关[主要表现]病人手脚无力，精神不佳[护理措施]1、评估病人的心理状况和日常生活，明确活动受限的原因。2、告诉病人休息的重要性。3、根据病人的心功能分级决定活动量，逐步增进活动量。4、告诉病人可适当活动。P6.睡眠形态紊乱[相关因素]与焦虑、躯体不适有关[主要表现]睡眠不佳，失眠[护理措施]1、保持病室安静，减少刺激，减少探视。2、夜间查房时，动作轻柔，以免吵醒病人。3、根据病情取舒适体位。4、按医嘱使用镇静药，促进病人入睡，提高睡眠质量。P7.便秘[相关因素]与活动减少有关[主要表现]表现为大便减少或硬结[护理措施]1、评估病人排便的次数、形状、排便难易程度、心理情况。2、心理疏导，向病人解释床上排便对控制病情的意义。3、指导病人采用通便的措施，必要时使用开塞露。P8.潜在并发症：1.猝死2.坠积性肺炎[相关因素]与心肌缺血缺氧，长期卧床有关。[主要表现]表现为心跳骤停和肺部感染[护理措施]1.心电监护，卧床休息，与每小时测量生命体征，必要时随时测量2.建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器，3.按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，注意用药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R，意识，判断疗效和副作用；4.监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变5.监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁6.一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术7.教会患者有效咳嗽和深呼吸，注意天气变化，适量饮水，定期开臭氧机消毒，保持病室通风。8.使用消炎药，预防感染发生。健康指导1.向病人及家属讲解心律失常的常见病因，诱因及防治知识2.积极治疗基础疾病，避免诱因3.饮食宜清淡，多食新鲜水果蔬菜，忌饱餐和刺激性食物，戒烟酒4.保持生活规律注意劳逸结合5.有晕厥史的病人避免从事危险工作，发生头晕，黑蒙不适时应立即平卧，以免因晕厥发作而摔伤6.嘱其多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅7.遵医嘱使用抗心律失常药物，不可随意减量或换药8.教会病人自测脉搏的方法，交代家属发生紧急情况的处理措施，和锤击心前区的方法。