医科院乳腺癌指南

乳腺癌诊治指南中国医学科学院肿瘤医院乳腺疾病诊治中心2011年前言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率呈上升趋势，严重危害广大妇女的身心健康。2008年我院制定了乳腺癌诊治指南，受到全院临床医生的好评，成为日常诊治工作的重要参考资料。2009年结合我国妇女乳腺癌特点及诊治现状，以及三甲医院面临的有关问题，对2008年指南个别内容进行了修改并增加了内容，制定出2009年乳腺癌临床诊治指南。两年来乳腺癌转化性研究及前瞻性随机试验收获了许多重要发现，国内、外乳腺癌诊治水平不断提高。指南必需紧跟时代发展，不断更新，与时俱进，故再次更新，充分体现规范化和个体化…乳腺疾病诊治中心2011年各期乳腺癌治疗原则I期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向保乳＋放疗。对高危病人可考虑术后化疗II期：先手术（也可先化疗），术后化疗，选择性放疗。III期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗;Her2过表达者考虑生物治疗IV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗临床I与II期乳腺癌手术后辅助治疗流程淋巴结阴性淋巴结阳性淋巴结阴性ERPR(+)、高分化、肿瘤2cm、c-erbB2(-)且绝经后：内分泌治疗5年（芳香化酶抑制剂），反之化疗后内分泌治疗5年（TAM或芳香化酶抑制剂）。ER(-)PR(-)：辅助化疗（CMF/CAF/CEF/AC/EC方案）淋巴结1-3个转移辅助化疗（CMF/CAF/CEF/AC/EC/ACT三周或剂量密集方案/TAC方案）c-erbB2(+++)，可考虑赫赛汀治疗可考虑放疗胸壁（乳房）+锁骨上区ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后)内分泌治疗淋巴结4-9个转移辅助化疗（CAF或ACT或TA或TAC方案）c-erbB2(+++)可考虑赫赛汀治疗放疗胸壁（乳房）+锁骨上区ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后)淋巴结10个转移辅助化疗（CAF或ACT三周或剂量密集方案或TA方案）c-erbB2(+++)可考虑赫赛汀治疗放疗胸壁（乳房）+锁骨上区ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后)临床III期乳腺癌治疗流程III期(T0N2M0)(T1N2M0)(T2N2M0)(T3N1M0)(T3N2M0)(T4任意NM0)(任意TN3M0)术前常规检查胸片腹部超声乳腺X线乳腺超声肿瘤标志物(CEA/CA125/CA153)骨扫描可手术或否新辅助化疗3-4周期（跟据病理结果选择化疗方案）CR或近CR保乳+放疗或改良根治术，继续原方案化疗±赫赛汀(c-ebB2+++)；ER(+)和/或PR(+)，内分泌治疗；5年接受改良根治术者，若化疗前肿瘤分期达到放疗标准，术后放疗。肿瘤残留：可手术—改良根治术--调整化疗方案±赫赛汀（c-ebB2+++）；ER(+)和/或PR(+)，内分泌治疗5年；若化疗前肿瘤达放疗标准，术后放疗。不可手术—调整治疗方案[化疗±内分泌治疗±赫赛汀（c-ebB2+++）]，治疗后可手术者行手术切除术后再进行全身治疗临床IV期乳腺癌治疗流程血常规；肝、肾功；胸片；腹部超声；乳腺X线；乳腺超声；肿瘤标志物；骨扫描；转移部位CT或MRI；PET（必要时）原发肿瘤核芯组织活检或有条件时转移灶组织取材—病理诊断（病理类型、分级、脉管瘤栓、ER、PR、C-erbB2）—化疗±内分泌治疗±靶向治疗±放疗±手术乳腺癌治疗后随诊临床体检：每4-6个月一次，共两年；每6个月一次，共3年；其后每一年一次。乳腺超声：每6个月一次。乳腺X线：每年一次。胸片：每年一次。腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者，行（基线）骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。血常规，血生化、乳腺癌标志物（包括：CEA、CA125、CA153）每6个月一次，3年后改为每年一次。应用三苯氧胺的病人盆腔检查，每年一次。乳腺癌保乳术后放疗与化疗的顺序目前有限的文献资料表明，放、化疗的次序对疗效无明显影响，放化疗模式的选择主要取决于局部复发与远处转移相关因素的“权重”。局部复发危险性高者，如保乳术后切缘阳性或未做切缘状态检测者，以先放疗后化疗为宜；远处转移危险性高者，如区域淋巴结有转移或多个转移，高度恶性肿瘤病人，可先化疗后放疗。早期乳腺癌保乳手术后的放射治疗放疗开始时间：对于保乳术后先进行放疗者，手术切口愈合后尽可能6周内开始放疗，术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。照射部位选择腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，需照射乳腺/胸壁、同侧腋窝、同侧锁骨上和腋顶。腋窝已做解剖者，如果腋窝淋巴结阴性，或腋窝淋巴结转移1~3个且腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10个），不必做腋窝淋巴引流区的照射,只照射乳腺/胸壁。腋窝淋巴结转移≥4个，或腋窝淋巴结转移1~3个但腋窝清扫不彻底（腋窝淋巴结检出数10个），需照射乳腺/胸壁、同侧锁骨上和腋顶。照射野设计乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下2cm内界：体中线外界：腋中线或腋后线照射剂量：6MV-X线，全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物,然后原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：乳腺导管内癌可不作原发灶补量。浸润性癌或原位癌微小浸润均给予原发灶瘤床补量。在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2~3cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。补量总剂量，DT10-16Gy/1-1.5周/5~8次。或应用后装组织间插植补量,DT7Gy/次,共两次。锁骨上/腋顶野：照射野上界：环甲膜水平。下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT50Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。最好与乳腺切线野半野衔接。调强适形放疗乳腺内照射剂量梯度小，剂量分布均匀，提高美容效果。降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。方法：采用正向或逆向调强野的治疗计划（仍采用内切野和外切野）。年轻、乳腺大的病人可能受益大。注意CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。乳腺癌根治术或改良根治术后放疗适应证对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者,具有下列高危因素之一,需考虑术后放疗:(1).原发肿瘤≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。(2).腋淋巴结转移≥4个；(3).腋淋巴结检出总数≤10个,且腋淋巴结转移1~3个。术后放疗照射部位及剂量锁骨上/腋顶野照射野上界：环甲膜水平。下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT50Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。胸壁野照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下2cm内界：体中线外界：腋中线或腋后线照射剂量：应用电子线照射，全胸壁DT50Gy/5周/25次。常规全胸壁垫补偿物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。对胸壁较厚或胸壁厚度明显不均的病人，采用X线切线野照射，照射时胸壁垫补偿物同电子线照射。常规应用B超测定胸壁厚度,并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度,并确定所选用电子线的剂量,减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量,尽量避免产生放射性肺损伤。腋窝照射对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，在模拟机下设锁骨上腋窝联合野（与胸壁野衔接），锁骨上腋窝联合野的剂量按皮下3cm计算，腋窝剂量由腋后野补足DT50Gy。锁骨上和腋窝联合野照射野靶区:包全锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。照射剂量：6MV-X线，锁骨上区DT50Gy/5周/25次。锁骨上区肿瘤深度以皮下3cm计算。腋窝深度根据实际测量计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT50Gy。腋后野照射野靶区:上界：锁骨下缘下界：腋窝下界内界：胸廓内侧缘外界：肱骨内缘照射剂量：6MV-X线，补量至DT50Gy/5周/25次。乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁单个复发，手术切除肿瘤，然后放疗；如果手术无法切除，应先给予放疗。既往未做过放疗的病人，放疗范围应包括全部胸壁、锁骨上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需照射腋窝和内乳区。放疗剂量为预防部位DT50Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT60-66Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放疗的病人，必要时设小野局部照射。乳腺癌术后复发风险的分组低度危险：腋淋巴结阴性并同时具备以下特性标本中病灶大小（pT）≤2cm病理分级1级(a)瘤周脉管未见肿瘤侵犯(b)Her-2基因没有过度表达或扩增(c)年龄≥35岁中度危险腋淋巴结阴性且具备下列至少一项：标本中病灶大小（pT）＞2cm病理分级2-3级(a)有瘤周脉管肿瘤侵犯(b)Her-2基因过度表达或扩增(c)年龄＜35岁腋淋巴结1-3个阳性但没有Her-2过度表达和扩增。高度危险腋淋巴结1-3个阳性者且Her-2过度表达或扩增。腋淋巴结4个或4个以上转移者。乳腺癌术后辅助化疗临床指南禁忌症：（1）妊娠妇女（2）年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者治疗前准备：（1）首次化疗前应检测血常规、肝肾功能、心电图。以后每次化疗前后常规检测血常规。心、肝、肾功能异常者需监测血常规、心电图、LVEF或肝肾功能。（2）育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。（3）签署化疗知情同意书。腋窝淋巴结阴性患者术后辅助化疗指征乳腺肿块直径大于2.0cmER阴性组织学分级为Ⅲ级Her－2／neu阳性脉管瘤栓年龄35岁紫杉类药物在乳腺癌辅助治疗中的作用对高危乳腺癌，特别是ER－且有淋巴结转移的病人，可考虑使用含紫杉醇的联合方案。化疗方案与注意事项（1）首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：①CA（E）F、AC方案（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）②蒽环类与紫杉类联合方案TAC（T多西紫杉醇）③蒽环类与紫杉类序贯方案ACT/P（P紫杉醇）或FECT（2）老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）。（3）根据不同化疗方案执行化疗，若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。（4）辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南1．适应症：激素受体（ER和/或PR）阳性的乳腺癌2．内分泌治疗与其它辅助治疗的次序：辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后应用，但可以和放射治疗以及Herceptin治疗同时应用。3．绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项（绝经标准详见附录）：（1）首选三苯氧胺20mg/d×5年。治疗期间注意避孕，并每年行一次妇科检查。（2）卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：①高度风险组且化疗后未导致闭经的患者，与三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂联合应用。②不愿意接受辅助化疗的中度风险组患者，与三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制剂联合应用。③对三苯氧胺有禁忌者（3）若采用药物性卵巢去势（GnRHa），目前推荐的治疗时间是2～3年。绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项（1）第三代芳香化酶抑制剂应向所有ER和/或PR阳性的患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：①高度风险患者②Her-2/neu过度表达患者③对三苯氧胺有禁忌的患者④使用三苯氧胺期间出现中、重度