急诊--降阶梯思维

降阶梯思维在主动脉夹层急救护理中的应用患者,男性,42岁,因“突发胸闷背痛伴左下肢疼痛2小时”入院。入院时，患者大汗淋漓，面色苍白，测血压172/115mmHg既往有高血压史十年。ECG示：广泛的ST段压低，T波改变。案例急查CTA示：胸主动脉夹层立即转上海市一院就诊。案例内容主动脉夹层的概述降阶梯思维的定义降阶梯思维在AD中的应用主动脉夹层(AorticDissecction,AD)主动脉腔内的血液通过破裂的内膜，进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸剥离的严重心血管疾病。ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinarteryThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery病因高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%先天因素：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄妊娠41235遗传因素：Marfan综合征Tuner综合症主动脉炎6创伤临床表现疼痛——呈撕裂样或刀割样休克样表现——面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升。压迫症状——恶心、吞咽困难辅助检查胸部X片经胸或食管超声DSAMRICTA1M1W48H24H传统思维分诊方法患者突发胸背部疼痛↓依据症状体征分诊至诊室或抢救室↓生命体征监测、吸氧心电图、胸片、抽血化验等↓心电图和心肌酶排除心肌梗死、胸片提示纵隔影增宽和（或）主动脉影增宽↓行ＣＴＡ检查确诊降阶梯思维思维与传统方式抢救AD患者对比[1]总例数45分钟确诊例数90分钟确诊例数实验组27198对照组23518实验组：2012年1-12月采用降阶梯方式抢救对照组：2011年1-12月采用传统的方式抢救[1]孙立琴.张小红.降阶梯思维在主动脉夹层患者急诊抢救护理中的应用［Ｊ］中华现代护理杂志杂志，2014，2（6）什么是降阶梯思维？概念：在急诊临床工作的症状鉴别诊断时．从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。[2]目的：1、确保患者生命安全，抓住主要矛盾，分清轻重缓急。2、减少“撒大网”式过筛，提高检查手段选择的准确性和诊断速度。3、提高医疗质量，减少误诊漏诊率。[2]王佩燕.独特的急诊临床思维———降阶梯式鉴别诊断［Ｊ］世界急危重病医学杂志，２００７，４（３）：１８２８降阶梯思维的具体要求降阶梯思维先稳定生命体征后病因治疗选用最快捷最有效的诊治手段4123先救命后治病降阶梯式思维的急救护理方法患者到达急诊分诊台↓突发不明原因的剧烈胸背部疼痛、有高血压病史↓首先考虑急性ＡＤ可能↓立即安置平卧位↓送至抢救室抢救室护士“四个及时”及时监测及时控制血压及时检查及时CTA测量双上肢血压，两侧不对称，首先考虑AD,在监护状态下行ＣＴＡ检查确诊快速降压至目标收缩压为100-120ｍｍＨｇ，目标心率为60-75次／ｍｉｎ给患者取舒适体位，告知不可拍打、按压、揉捏热敷疼痛部位。心电图、心肌酶检查，陪同拍胸片病情观察：三个不相称胸痛与心电图表现不相称症状与体征不相称血压与休克不相称呈休克样表现而血压反而升高或正常四肢血压、脉搏不对称测量四肢血压对ＡＤ的诊断有重要意义提高护士预见性护理能力缩短重症患者的抢救时间提高急救护理效益提高医护人员对危重症的认识和警惕提高抢救ＡＤ时效性谢谢聆听！