急诊PCI操作与规范

急诊PCI操作及规范程自平急性心肌梗死再灌注治疗时间就是心肌，时间就是生命再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好药物溶栓的缺点•20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞•再通后还有45%的IRA的前向血流仅为TIMI≤Ⅱ级•血管再通的中位数为45分钟•缺乏快速预测再灌注的指标•0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血急诊PCI的方式直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI急诊PCI的优势•应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围•即刻了解冠状动脉病变情况，迅速使IRA再通，并且达到TIMIⅢ级血流•心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低•心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低•高危患者存活率较高•致命性颅内出血风险降低•缩短住院天数急诊PCI适应症转运PCISTEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点事件较就地溶栓组降低了42％，再梗死的发生率降低了68％，中风的发生率降低了56％。特别对于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的患者，急诊PCI的获益更明显。急诊PCI术前用药抗血小板（基石）阿司匹林300mg(非肠溶片，嚼服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶片制剂可以获益氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量；行直接PCI或术前6h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg负荷量使主要不良心脏事件发生率下降34％，而不增加严重出血风险。新型抗血小板药物替格瑞洛起效更快、药效更强，因此能够缩短准备手术所需要的时间，在急诊PCI使用中具有优势。在强化抗血小板治疗的同时，常规术前应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI中的作用目前尚无明确答案，但2013ACCF/AHAGuidelines推荐对于预期进行直接PCI的STEMI患者，在进导管室前给予静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能是合理的。(IIb、B)抗凝2012ESCGuidelines：必须应用一种可以注射的抗凝药物。比伐卢定优于肝素+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂依诺肝素优于普通肝素若无比伐卢定和依诺肝素时，必须使用普通肝素严重肾功能障碍患者(肌酐清除率＜30ml/min)建议优先选用普通肝素磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于直接PCI治疗。（III、B）调脂·稳定斑块2013ACCF/AHASTEMIGuidelines2014中国专家共识2012ESCSTEMIGuidelines所有STEMI患者，急诊室或PCI术前，只要没有禁忌证和不能耐受史，均应立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀钙80mg/d。BRB/ACEI2013ACCF/AHAGuidelines：STEMI患者没有下列情况时，应该在第一个24小时内开始口服β阻滞剂：HF迹象、低输出状态证据、渐增性心源性休克风险，或其它使用口服β阻滞剂的禁忌症（PR间隔超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性气道病）(I、B)对于所有前壁位置、HF或射血分数(EF)≤0.40的STEMI患者，除非有禁忌症，在第一个24小时内，应该给予血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂(I，A)急诊PCI术中术中抗凝GPIIb/IIIa受体拮抗剂IABP的使用血栓抽吸及远端辅助装置球囊扩张还是支架植入靶血管及非靶血管的鉴别及处理术中抗凝1.普通肝素：PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普通肝素应用普通肝素剂量的建议：与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70u／kg，使活化凝血时间(ACT)200s；如未与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60-100U/kg，使ACT达到250-350s或300-350s。（I、C）术中抗凝2.低分子肝素：若PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中继续使用低分子肝素：例如PCI术前8-12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8h内接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加依诺肝素不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂行直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列情况建议予以替罗非班：血栓负荷重、血流慢、无复流或未接受足量有效双联抗血小板治疗通常在造影之后支架前给药，在导丝通过病变后或球囊扩张前，可通过指引导管和造影导管给药。推荐剂量500~750pug/次，每次间隔3～5min，总量1500~2250pdg。IABP的应用IABP的应用急性心肌梗死的高危患者，IABP联合急诊PCI：增加舒张期冠脉血流，减轻心脏后负荷，有效逆转组织低灌注，减少心肌耗氧，改善患者预后。IABP应用越早越好，获益：预见性〉补救性。对于STEMI合并心源性休克，各指南均对IABP做推荐：2013ACCF/AHASTEMIGuidelines2012ESCSTEMIGuidelines2010中国STEMI指南推荐级别ⅡaⅡbⅠ证据水平BBCIABP的应用IABP的适应证1.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）2.难治性不稳定性心绞痛3.血流动力不稳定的高危PCI患者（左主干病变、严重多支病变或重度左心室功能不全）4.PCI失败需过渡到外科手术IABP的应用IABP的应用IABP脱机标准临床标准：•精神状况改善，四肢温暖•组织灌注好：尿量〉30ml/h•无心衰（无啰音、无S3•无恶性心律失常）血液动力学标准：•心脏指数2.0L/（min·m2）•心律110次/分•MAP70mmHg,已经停止或用少量升压药血栓抽吸与远端保护装置DiverCE快速交换血栓抽吸导管GuardwirePlus装置血栓清除装置的分类1.普通抽吸导管：2.机械抽吸导管：3.血栓保护装置：血栓保护装置1.远端滤过：2.近端阻塞：3.远端阻塞：循证医学证据迄今规模最大的前瞻性随机对照试验TAPAS研究表明，与常规直接PCI组比较，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善，1年全因死亡减少38％，心源性死亡下降46％，再梗死事件降低49％，心肌再灌注指标改善与预后改善相关。2008年的一项荟萃分析显示，与常规直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使术后6个月死亡减少39％，而机械性抽吸使术后5个月死亡增加89％，采用血栓保护装置对术后4个月死亡率无影响。专门对普通抽吸导管策略荟萃分析(9项随机试验2417例患者,STEMI9~12h)显示,与常规直接PCI相比,采用普通抽吸导管策略可以使心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流3级和心肌染色分级(MBG)3级比率分别提高7.3％和64％、远端栓塞率降低60％、术后1个月死亡减少45％。循证医学证据2014最新METE分析显示：人工血栓抽吸装置与传统PPCI（16项研究，n=10743。其中，血栓抽吸组5374例，占50.02％；单纯PPCI组5369例，占49.98％）比较显示：人工血栓抽吸装置显著降低MACE、再梗死和靶血管再次血运重建，且有降低全因死亡风险趋势。机械血栓抽吸装置与传统PCI比较（8项研究，n=1833。其中，血栓抽吸组927例，占50.57％；单纯PPCI组906例，占49.43％）与传统PCI相比：两者在MACE、全因死亡、再梗死和靶血管再次血运重建方面均无差异，未增加卒中风险。结论及指南推荐a)2012ESC和2013ACCH/AHA指南均认为STEMI患者急诊PCI时实施人工血栓抽吸术是合理的(IIa,B)，但不应作为常规应用b)对缺血时间短且血栓负荷大，血管较大较直，病变位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸装置。c)血栓保护装置和机械血栓抽吸未能使STEMI患者获益，故不推荐d)与单纯血栓抽吸相比，血栓抽吸后联合抽吸导管内灌注替罗非班，可以增加PCI术后罪犯血管TIMI血流3级的比例，而不增加出血事件血栓抽吸导管注意事项1.将冠状动脉导丝送至IRA远端后，应当首先使用抽吸导管抽吸血栓，反复抽吸，间断造影，直至确认抽吸干净2.抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始施加负压，除了闭塞段，远段血管也要进行血栓抽吸3.回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管近端，甚至脱落至其他血管，造成灾难性后果4.血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，应在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸；血栓抽吸导管注意事项5.撤出抽吸导管后，要回吸指引导管内血液，避免可能出现的气体或血栓栓塞6.抽吸后可以经导管注射硝酸甘油和（或）钙拮抗剂或腺苷来解除IRA痉挛，行血管造影评估抽吸结果，帮助评估IRA病变段的直径和长度，选择适合尺寸的支架。必要时可能需要使用球囊行预扩张。靶血管及非靶血管的鉴别及处理靶血管的鉴别非靶血管的处理急诊PCI时对非梗死相关血管的处理尚有争议目前国际和国内的STEMI指南和PCI指南一致推荐，对于血流动力学稳定的STEMI患者，直接PCI仅应开通梗死相关动脉（IRA）；而对非梗死相关动脉（N-IRA），应在病情稳定一周后，酌情行择期PCI或继续药物保守治疗对于N-IRA，在直接PCI时其功能性狭窄程度往往被高估。因此，指南仅推荐对心源性休克（存在多支血管真正狭窄或高度不稳定病变时）以及在开通IRA后仍存在持续性缺血者行N-IRA的PCI球囊扩张VS支架植入支架植入优于单纯扩张•大多数情况下，单纯球囊扩张（PTCA）可以使梗死相关动脉恢复TIMI3级血流，但PTCA术后冠脉夹层和残余狭窄常导致血管急性闭塞，术后再狭窄率也高，而植入支架可以明显降低血管急性闭塞和靶血管重建率•2013ACCH/AHASTEMIGuidelines：STEMI患者直接PCI时放置支架是合理的（I、A）：与球囊血管成形术相比，直接PCI时植入支架减少后续靶病变和靶血管重建的风险，并可能减少再梗塞的风险，但与降低死亡率无相关性（阜外医院近3年来）对血栓负荷过重的患者，抽吸或单纯球囊扩张后血流达到TIMI三级者中止手术，先强化抗栓治疗，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子肝素，治疗1~2周后再行支架植入DESOrBMS目前的荟萃分析认为裸支架（BMS）和药物涂层支架（DES）治疗的死亡率或MI发生率无差异，支架血栓形成风险亦无差异，DES相对BMS的主要优势在于降低靶血管重建率（TVR）小血管、长病变、慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者，可考虑选择DES患者不能耐受长期双联抗血小板治疗、血栓负荷重或者年龄过大出血风险高的患者推荐使用BMS急诊PCI在防止近期支架内血栓形成上，选择支架应该尽可能长，以覆盖病变全程，实现从正常到正常的目标，临床得益更大术中及术后并发症无复流/慢复流冠状动脉内膜撕裂（夹层）冠状动脉痉挛急性冠状动脉闭塞冠状动脉穿无复流/慢复流定义：在无夹层、血栓或痉挛的情况下，冠脉造影发现急性冠脉血流减少(TIMI0-1级)，或者在原靶病变处出现严重残余狭窄的现象称为无复流(no-reflow)；血流受阻较轻(TIMI2级)时则通常称为慢血流(slowflow)诊断：1.血管造影评估：TIMI血流分级（TFG），TIMI心肌灌注分级（TMPG），心