连续性血液净化治疗的应用与护理

成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892连续性血液净化的应用与护理陈晓雯2015-07-03成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892CRRT的适应症3学习内容CRRT的护理措施4CRRT的定义1CRRT的作用机制2成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince18921930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在SanDiego召开第一届国际CRRT会议历史成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892(ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT),指用净化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。CRRT的定义成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892透析-弥散基础上的溶质（小分子）清除滤过-对流基础上的溶质（中分子）与水分清除吸附-炎性介质、内毒素（大分子）作用机制成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892AccessReturnEffluentSCUF连续缓慢超滤CVVH连续静静脉血液滤过CVVHD连续静静脉血液透析CVVHDF连续静静脉血液透析滤过Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preorpostdilution)IAccessReturnEffluentDialysate一般CRRT疗法成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince18921.血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况。2.溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症。3.清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质，AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子。4.营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展。CRRT的优点成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892*复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢CRRT的适应症成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892*非肾衰病人由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892全身炎症反应综合症或全身性感染全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892急性呼吸窘迫综合症（ARDS）CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水肿；CRRT治疗时的低体温可以减少CO2的产生。急性重症胰腺炎（ASP）胰酶自身消化启动严重的全身炎症反应性疾病，并发严重的细菌感染、内毒素血症、免疫内皮细胞反应剧烈致炎症失控出现SIRS，继而导致MODS。成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892挤压综合症与横纹肌溶解综合症肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法。成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892严重的水、电解质、酸碱失衡①严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。②重度血钠异常（115或160mmol/L）③高钾血症（6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH7.1）成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892药物过量CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,①药物的血浆浓度；②药物的亲水性；③药物的蛋白结合率。成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892其他肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗肿瘤溶解综合症高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince18921.基础护理（皮肤、体位）2.环境、药品、人员准备3.心理护理4.病情观察5.仪器工作状态观察6.血电解质、血气分析7.抗凝效果的观察，出血的预防和监测CRRT的护理措施成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince18928.血管通路的护理◇连接透析管路前：导管是否固定、缝针有无松动脱落，局部有无渗血、渗液、红肿。取下包裹导管的敷料，戴无菌手套，在穿刺处铺无菌区，以含消毒剂纱布消毒导管，取下肝素帽，更换消毒纱布再次消毒导管口，20ML注射器抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块◇连接透析管路后：透析过程中导管连接处用无菌敷料覆盖◇结束后：戴无菌手套，消毒导管口，脉冲式方法成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892◇注入肝素生理盐水20ML，再注入相应导管容量（导管上有说明）的肝素（肝素浓度视患者的凝血功能而定），在注入肝素的同时左手立即夹闭管道，更换肝素帽并拧紧（临床上称为封管）。◇作好导管相关性感染的监测◇建议使用带纱布垫的敷料固定穿刺点。成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince18929.治疗期间用药护理◇负荷剂量不需要调整。◇量效关系缺乏有效评价指标的药物需要充分考虑可能的影响因素。疗效有明确评价指标的药物可以根据药效来指导药物的剂量调整。如血管活性药物、镇静药物等。◇镇静药物表观分布容积都比较大，而且蛋白结合率及脂溶性均较高，因此CRRT时一般都不需要调整剂量。成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892◇儿茶酚胺类的血管活性药物在CRRT时不需要调整剂量，而且由于量效关系明确，临床用药可以根据治疗目标进行调整。◇抗生素需要重点考虑是否存在剂量不足或过量。⑴头孢曲松、头孢哌酮可以根据正常剂量用药。⑵复合制剂抗生素需要考虑两种药物的不同清除率。⑶碳青霉烯类：a)美罗培南；b)亚胺培南/西司他丁⑷糖肽类：a)替考拉宁；b)万古霉素⑸抗真菌药物：a)二性霉素B；b)氟康矬成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince189210.并发症的观察和护理◇技术性并发症：血管通路不畅、血流下降和体外循环凝血、管道连接不良、气栓、水电解质平衡障碍、滤器功能丧失◇临床并发症：出血、血栓、感染和败血症、低温、营养丢失、生物相容性和过敏反应成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892动脉管路压力警报（正常为-50至-150mmHg）原因处理血路管受压、屈曲避免管路受压、屈曲患者血压过低据医嘱使用相应升压药物血液泵速度过快调节血液泵速度穿刺导管过分压迫血管壁转动导管位置血流不稳或不畅交换静脉端及动脉端接头报警原因分析与处理成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892现代危重病领域内的重大进展最大优点：可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者应用范围从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征等可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，不亚于机械通气、胃肠营养支持等的革命性技术总结成都市第二人民医院跨越三个世纪ChengDusecondPeople’sHospitalSince1892谢谢！