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指导老师王伟弋矶山医院血液净化中心周清华【前言】3【CBP血滤器凝血的对策】【CBP血滤器凝血的原因】11995年CRRT22000年CBP1.1血凝器材质生物材质直接接触是导致血栓的因素之一[4]。滤器接触血液时激活了凝血XII因子，从而引起内源性凝血瀑布反应，相关凝血因子活化导致了纤维蛋白沉积，最终形成血栓。不同材质凝器膜的生物相容性均有一定差异，因而对凝血治疗的影响也并不相同[5]。学者曹宁[6]通过对血液透析膜与相关凝血因子的研究发现，磺化聚醚砜膜(PES-SO4Na)、聚砜膜(PS)、聚醚砜膜(PES)、醋酸纤维素膜(CA)以及聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)等血液净化膜材中，磺化聚醚砜膜具有最小的内源性凝血作用，因此血液相容性最好；同一种类膜材在于不同抗凝剂配合使用时，膜材抗凝性也各有差异。如PMMA、CA及PES-SO4Na使用时，肝素活化程度明显低于枸橼酸钠，提示肝素作抗凝剂时血液相容性更好而PES、PS使用时则相反，肝素活化程度高于枸橼酸钠，提示此时枸橼酸钠的血液相容性更好[7]。1.2血凝状态血液出现高凝态的原因是多种凝血因子水平增高，血液中抗凝血酶原的活性和纤溶酶原水平降低，血小板水平、血液黏滞度不断升高，更易发生血栓。例如糖尿病、高血压等疾病患者合并肾功能损伤后极易出现感染症状，凝血功能亢进，导致血液长时间处于高凝态。在血液透析间期患者体重若明显增加，血液在超滤后被浓缩导致黏稠度增加。因此，透析时应严格把握抗凝剂应用量，避免凝血发生[8]。1.3血流速度血流速度缓慢是导致滤器凝血的原因之一[9]，据临床研究报道，在上百例次透析患者中由于血流速度慢而出现凝器凝血的比例达到27.4%，在导致凝血因素中占第二位[10]。血流缓慢导致凝血的可能原因：(1)血管通路功能不良，主要为导管位置不佳，管路折叠或扭曲也会影响血流量；尤其在血泵抽吸发生时，一方面对血小板和血细胞的挤压加深，激活凝血因子，另一方面与吸空现象发生有关，加重凝血。建立和维护良好的血管通路是保证治疗顺利进行的首要条件。导管位置、导管贴壁、导管封管液是导致病人血管通路血流量不足的常见原因[11]。(2)透析机警报过于频繁导致停机，也可能加速凝血。(3)循环血容量较低时，急危重症患者可能会出现低血压，血流减速[12]。1.4抗凝剂相关研究显示，抗凝剂的剂量不足也是导管及凝器凝血的重要因素[13]。不同患者凝血功能有个体差异性，因此需要的抗凝剂量也不同。1.5护士操作因素临床操作中，常常由于护理人员不熟悉操作技术，不能及时发现凝血先兆，未准确、及时地处理报警导致机器长时间处于停比运转中，增加了滤器凝血的可能。1.6其他因素部分患者存在肝素过敏[13]、术前已行透析、出血或有出血倾向、围术期等，在透析时通常不使用肝素抗凝，血液经透析器时血液可能附着于透析膜，从而导致凝血。血泵运转停止、泵血前输血或输液等因素均会导致凝血[14]。2.1CBP临时性导管护理，治疗前需先抽出上次封管中抗凝剂，确定并未在导管中形成血栓且血流畅通后方可连接。在上机后应仔细认真地对管路、穿刺肢体、置管部位进行检查，必要时可适当对患者肢体进行约束，避免出现可能导致导管打折或脱落的动作。若患者需要长时间置管，可先由导管注入小剂量尿激酶溶栓，避免导管血栓产生；若导管位置异常，可采取稍微后退穿刺导管、旋转导管等处理，以恢复血流，如血流量不足也可交换动静脉端。此外，需注意超滤时速度适宜即可，避免过快，同时应对患者血压进行严密监测，一旦出现血压降低、中心静脉压降低症状，应遵医嘱应用升压药或者于动脉端血泵前采取纠正措施（如补充适量生理盐水）[15]。CBP临时性导管护理2.2血液高凝状态的护理调节前稀释量(以2000~2500ml/h为宜)[16]，增加滤器置换液量以降低血液黏滞度；在CBP治疗前预冲(生理盐水500ml+肝素50mg)滤器、血管路，必要时于CBP治疗过程中可用200ml生理盐水对滤器和管路进行冲洗[17]，看滤器是否有凝血现象，可降低凝血凝血发生率。2.3无肝素透析患者的护理无肝素抗凝需在透析前采用肝素盐水对管路和滤器进行冲洗，同时选用生理盐水约300ml对循环通管路进行冲洗约20min[18]，并在超滤量中扣除冲洗使用的生理盐水量。同时血流量的设置也对体外循环凝血、透析最终效果有一定影响，在患者病情允许的情况下，只要患者心血管功能良好，可将血流量参数设置在250ml/min以上[19]。2.4抗凝剂不足护理CBP治疗能持续有效进行的关键便是安全有效的抗凝措施。因此，针对患者体重、凝血指标和血液生化等指标，由医师核算并制定出适宜的抗凝剂首次剂量、维持剂量，由护理人员严格遵照医嘱执行，并在使用后密切观察用药反应，以便异常及时处理，并不断调整和确保抗凝剂的正确适宜用量。2.5I．置换液或透析液温度护理过低的透析液温度可能导致凝血[20]。因此，进行CBP治疗时室温应尽可能维持在20℃，湿度以50%~75%为宜。同时，应密切监测患者体温及其变化情况，注意患者四肢末梢的温度变化，一旦患者出现寒战、畏寒等应及时加盖棉被等以保暖。对于容易发生低体温现象的患者，可预先将加温器温度调至27℃，并准确、及时记录下24h内出入量和超滤量，预防有效循环血量不够、末梢灌注不良而致低体温。20℃50%~75%2.6未及时处理透析器警报透析器警报也可能导致凝血。因此，工作人员需做到坚岗位，绝不擅自离岗。一旦出现跨膜压、动静脉压、空气警报、漏血警报等需及时处理。出现空气警报时需对设备连接部位进行检查，并抽出气泡；漏血警报时，需及时排查产生原因并及时更换滤器；此外应当注意在更换传感器或置换液时需避免管路中进入空气，以免增加凝血风险。2.7加强对护士的操作培训。严密的监测和具有预见性的护理，是预防并发症以及保证治疗顺利进行的关键护理人员应严格执行操作流程，准确迅速地处理各种报警，保证血流通畅，减少机器不必要的停机。CBP尽量让专人负责，通过监测机而的压力变化与透析器、管道颜色的改变，来判断血路管和滤器的凝血状况，及早采取有效措施。2.8其他护理CBP治疗期间应避免经CBP体外循环管路系统输注血浆、脂肪乳等胶体物质，避免输注后血液黏稠度增加，导致体外循环凝血风险加大。对于必须输注血制品的患者，宜在透析治疗完成后进行。治疗期间也应定时巡视，对滤器、管路中血液颜色进行观察，还包括静脉壶硬度、滤器是否出现黑红色线条以及跨膜压和静脉压水平等。随着CBP在临床治疗中的广泛推广和应用，凝血难免时有发生。CBP治疗中因患者病情复杂，很多病例可涉及多个病种，其自身凝血状态也有异常，因此强调抗凝个体化，护理人员要不断提高自身专业技能，提高责任性和工作耐性，及时发现治疗期间异常并尽快处理，以降低凝器凝血等不良事件的发生，才能进一步确保安全、有效的透析治疗。谢谢聆听！