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慢性阻塞性肺疾病【基本概念】COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。它与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。【病史采集】1.吸烟史：多有长期较大量吸烟史。2.职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。3.家族史：有家族聚集倾向。4.发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。5.慢性咳嗽，咳痰，气短或者呼吸困难等相关症状。6.慢性肺源性心脏病史：后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。【体格检查】早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：1.视诊及触诊胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现粘膜及皮肤发绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。2.叩诊由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。3.听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其他肺野可闻湿性罗音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。【实验室检查】1.肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。包括：FEV1/FVC，FEV1，PEF，MEFV等2.胸部X线检查：早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。3.胸部CT检查。4.血气分析：血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。5.其他检查：痰培养，血常规等。【诊断标准】1.病史：吸烟史、职业性或环境有害物质接触史等，发病年龄及好发季节。2.症状：1〉慢性咳嗽。2〉咳痰。3〉气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状。4〉喘息和胸闷。5〉其他：体重下降等。3.体征：视诊，触诊，叩诊，听诊。4.实验室及相关检查：肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV180%预计值及FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。5.严重度分级及病程分期1〉分级：0级：高危；1级：轻度；2级：中度；3级：重度；4级：极重度。2〉分期：急性加重期；稳定期。【鉴别诊断】1.支气管哮喘。2.支气管扩张。3.肺结核。4.肺癌。5.其他原因所致呼吸气腔扩大。【治疗原则】COPD稳定期治疗：一、治疗目的1.减轻症状，阻止病情发展。2.缓解或阻止肺功能下降。3.改善活动能力，提高生活质量。4.降低病死率。二、COPD稳定期的治疗原则1.教育与管理，控制职业性或环境污染等。2.支气管舒张药：β2受体激动剂，抗胆碱药物，茶碱类等。3.止咳祛痰：氨溴索等。4.长期家庭氧疗。5.康复治疗：呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等。COPD急性加重期治疗：一、确定COPD加重的原因：引起COPD加重的最常见原因是气管、支气管感染，主要是病毒、细菌感染。二、诊断及严重性评估。三、处理原则：1.根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度。2.控制性氧疗并于30分钟后复查血气。3.应用支气管舒张剂：增加剂量或频度；联合应用β2受体激动剂，抗胆碱药物等；使用贮雾器或气动雾化器；考虑静脉加用茶碱类药物。4.口服或静脉加用糖皮质激素。5.细菌感染COPD急性加重的重要原因，应密切观察细菌感染征象，积极、合理的使用抗生素。6.考虑应用无创性机械通气。7.整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态；8.识别和处理可能发生的合并症（如心力衰竭、心律失常等）；对患者情况进行密切监测。9.此外，鉴于近来血栓栓塞病例增多的趋势，在治疗中应对本病给予注意，必要时考虑皮下注射低分子肝素进行预防。【转归标准】1.咳嗽、咳痰、气促等症状好转。2.实验室等指标转阴：白细胞恢复正常，痰培养转阴，血气分析提示低氧血症，CO2潴留，酸中毒等纠正，胸片若合并感染复查可见好转消散，肺功能改善等。3.生活质量相对提高。慢性肺源性心脏病【基本概念】慢性肺源性心脏病是由慢性支气管炎，肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。【病史采集】1.可能引起肺心病的相关病史：慢性支气管炎，肺气肿其他相关肺部胸部疾病。2.肺心病相关症状及体征。【体格检查】1.肺心功能代偿期：除基础肺疾病体征外，肺动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动。2.肺、心功能失代偿期：主要表现为呼吸衰竭和右心衰竭的相关体征，如呼吸困难，紫绀，下肢浮肿，颈动脉怒张，肝颈回流征阳性等。【实验室检查】1.常规检查：血常规，痰培养等。2.心电图。3.X线。4.肺功能测定：严重的通气或者弥散功能障碍。5.血气分析：严重者常伴有呼吸衰竭。6.心电向量图，超声心脏图，肺阻抗图等。【诊断标准】1.病史：慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难若干年，伴有乏力及体力下降。2.症状和体征：1〉肺心功能代偿期：慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳耐力下降。查体有明显的肺气肿征，听诊多有呼吸音减弱，偶有干、湿性罗音，下肢轻微浮肿。心浊音界不易叩出，肺动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动。2〉肺、心功能失代偿期：以呼吸衰竭和右心衰竭为主。表现为呼吸困难加重，下肢浮肿，紫绀，心悸，严重者可以并发休克及肺性脑病，部分可并发左心衰竭。3.辅助检查：X线征象和诊断标准1〉右下肺动脉干扩张：（1）横径15mm（2）右肺下动脉横径与气管横径比值1.07（3）经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。2〉肺动脉段中度凸出或其高度3mm3〉中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比。4〉圆锥部显著凸出（右前斜位）或锥高7mm5〉右心室增大。具有上述五项中的一项可以诊断。心电图诊断标准1〉主要条件：（1）额面平均电轴90℃，（2）V1R/S≥1（3）重度顺钟向转位（V5R/S1）（4）Rv1+Sv51.05mV（5）avRR/S或R/Q≥1（6）V1-V3呈QS,Qr,qr(需除外心梗)（7）肺型P波2〉次要条件：（1）肢导联低电压（2）右束支传导阻滞（不完全或完全性）具有一条主要标准的即可诊断。具有两条次要标准为可疑肺心病的心电图表现。超声心动图诊断标准1〉主要条件1）右心室流出道内径30mm2）右心室内径20mm3）右心室前壁的厚度5.0mm，或右前壁搏动幅度增强4）左/右心室内径比值25）肺动脉内径18mm，或肺动脉干20mm.6）右心室流出道/左心房内径比值1.47）肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（a波低平或2mm，有收缩中期关闭征等）2〉参考条件1）室间隔厚度≥12mm，博幅5mm或呈矛盾运动现象。2）右心房增大≥25mm（剑突下区）3）三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快E峰呈尖高型，或有AC间期延长4）二尖瓣前叶曲线幅度低，CE18mm,CD段上升缓慢延长，呈水平位或有EF下降速度缓慢90mm/s凡有胸肺疾病的患者，具有上述两项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病（上述标准仅适用于心前区探测部位）。【鉴别诊断】1.先心病：先心病为幼年发病，超声心动图检查易于鉴别。2.原发性扩张型（充血型）心肌病：多无慢性肺胸疾病；X线检查心影呈球形并以左室增大为主。而肺心病则以肺气肿右室增大为主，经超声心动图易于鉴别。3.冠心病：冠心病多有高血压、心绞痛和心梗史，并以左室大和左室衰竭为主要表现，根据体检X线、心电图和超声不难鉴别。【治疗原则】急性加重期的治疗1.控制呼吸道感染：选择有效的抗菌药物2.通畅呼吸道，改善通气功能消除痰液，止咳祛痰；解除支气管痉挛。3.纠正缺氧和消除二氧化碳潴留,控制呼吸衰竭：氧气疗法，低流量持续吸氧；应用呼吸兴奋剂；气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗；自血光量子疗法；治疗肺性脑病；4.控制心力衰竭：利尿剂以小剂量、间歇、联合、交替、缓慢使用为原则；强心剂：选用作用快、排泄快的强心剂，宜剂量小；血管扩张剂的应用；降低血粘度。5.纠正心律失常。6.纠正酸堿失衡及电解质紊乱。7.并发症的处理：消化道出血、体克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等。8.营养支持疗法。缓解期的治疗1.呼吸锻炼。2.增强机体免疫力。3.家庭长期氧疗。【并发症处理】1.呼衰：血气诊断标准：在海平面静息状态，呼吸室内空气和无异常分流的情况下。PaO260mmHg或伴有PaCo250mmHg抢救治疗措施：建立通畅的气道，氧疗，增加通气量、减少二氧化碳瀦留（呼吸兴奋剂、机械通气），纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，抗感染治疗，营养支持。2.肺性脑病：是慢性肺胸疾患伴有呼衰出现缺O2、CO2潴留而引起精神障碍，神经征候的一个综合征抢救治疗措施：低浓度（小于35%）持续给氧，治疗原发病，保持气道通畅和减低呼吸阻力，机械通气，应用呼吸兴奋剂。3.肺心病合并休克：肺心病患者具有皮肤苍白，发紺严重，四肢厥冷，出冷汗，呼吸急促，表情淡漠或烦躁不安，脉细数，血压下降，收缩压低于80mmHg等综合征象即可诊断。抢救治疗措施：补充血容量，纠正酸碱平衡失调，应用血管活性药物及皮质类固醇。4.肺心病合并上消化道出血：临床上以黑便、呕吐咖啡色液体多见。抢救治疗措施：积极缓解呼吸衰竭，同时注意饮食，昏迷患者放置鼻饲导管，适量灌注氢氧化铝。如无DIC可用止血敏、6-氨基已酸等止血药，如有DIC征象应用疏通微循环及抗凝药物治疗。【疗效及出院标准】好转：呼吸道感染基本控制，症状、异常体征及心肺功能改善。加重：呼吸道感染加重，出现呼吸衰竭、右心衰竭加重。呼吸衰竭一急性呼吸衰竭（ARDS）【基本概念】ARDS是由多种原发疾病继发的，表现以呼吸窘迫和低氧血症为特征的一种急性进行性呼吸衰竭。ARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。积极治疗原发病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供，防止进一步肺损伤和肺水肿，是目前治疗的主要原则。ARDS是临床常见的危重病症之一，死亡率很高。【诊断标准】1.病史：有发病的高危因素。其中直接肺损伤因素包括严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；间接肺损伤因素包括脓毒症，严重的非胸部创伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，DIC等。2.症状及体征：呼吸增快和窘迫，呼吸频率28次/分，咳嗽咳痰，亦可咯小量血，咯出血水样痰是ARDS的典型症状之一。烦躁、神志恍惚或淡漠。体征有发绀，肺部早期体征较少，中晚期可听到干性或湿性罗音，如出现呼吸困难，吸气时肋间及锁骨上窝下陷。心率常超过100次/分。3.辅助检查：（1）动脉血气分析：ＡＬＩ时ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤３００ｍｍＨｇ,ＡＲＤＳ时ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤３００ｍｍＨｇ。（2）胸部Ｘ线检查两肺浸润阴影。具体标准：(１)有发病的高危因素;(２)急性起病频数和(或)呼吸窘迫;(３)低氧血症:ＡＬＩ时ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤３００ｍｍＨｇ,ＡＲＤＳ时ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤３００ｍｍＨｇ;(４)胸部Ｘ线检查两肺浸