中药处方点评探讨

中药处方点评探讨点评依据《药品管理法》《处方管理办法》（卫生部令第53号）《医院处方点评管理规范》（试行）（卫医管发〔2010〕28号）《卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫医政发〔2008〕71号）《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）《中华人民共和国药典》，法典1、《处方管理办法》（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。2、《医院处方点评管理规范》（试行）（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照君、臣、佐、使的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。3、《中药处方格式及书写规范》4、《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》定期和不定期对中药饮片处方书写的规范性、药物使用的适宜性（辨证论治、药物名称、配伍禁忌、用量用法等）、每剂味数和费用进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进中药饮片合理应用。•中药处方点评常见问题一、临床诊断不规范，证型与用药不符中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。1、相关概念病，即疾病，是致病邪气作用于人体，人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调、脏腑组织损伤或生理功能障碍的一个完整的生命过程。反映了某一种疾病全过程的总体属性、特征和规律。证，即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。症，即症状和体征的总称。肺痈风热袭肺热毒壅肺热壅血瘀肺气阴虚恶寒发热，咳嗽咳吐浊痰咳吐大量脓痰，咳血胸胁隐痛，自汗盗汗，久咳不愈2、临床诊断为什么要写证型（1）辨证论治临床诊断：感冒临床诊断：头痛、发热、咽痒感冒/风寒束表辛温解表药感冒/风热犯表辛凉解表药暑湿感冒芳香化浊，和中解表药气虚感冒益气解表药不规范处方临床诊断：咳嗽咳嗽/风寒袭肺疏散风寒，宣肺止咳通宣理肺丸咳嗽/阴虚肺燥滋阴润肺，化痰止咳临床诊断书写不全通宣理肺丸养阴润肺膏临床诊断：心悸心悸/心血不足补血养心，益气安神通宣理肺丸心悸/瘀阻心脉活血化瘀，理气通络临床诊断书写不全柏子养心丸脑心通临床诊断：不寐不寐/肝郁伤神疏肝解郁，宁心安神通宣理肺丸不寐/心脾两虚益气健脾，养血安神临床诊断书写不全舒眠胶囊归脾丸（2）疾病不同阶段选用不同的中成药临床诊断：中风中风/风痰入络祛风化痰通络中风/痰火瘀闭熄风清火，豁痰开窍脱证+中风/气虚血瘀益气养血，化瘀通络天丹通络胶囊安脑片+醒脑静注射液益脑宁片、血栓心脉宁片参附/生脉胸痹/气虚血瘀（3）不同疾病选用同一中成药益气活血，化瘀通络脑心通胶囊中风/气虚血瘀（4）望文生义临床诊断：冠心病——开胸顺气丸消积化滞，行气止痛。用于气郁食滞证...临床诊断：失眠及全身不适,更年期综合症——脑安片活血化瘀，益气通络。适用于脑血栓形成急性期，恢复期气虚血瘀证候者...（5）中药注射剂清热解毒剂：喜炎平、热毒宁、痰热清。。。外伤感染。。蜂窝组织炎。。预防术后感染。。（5）不用中医药术语表述功能主治的中成药强力定弦片功能主治：降压、降脂、定眩。用于高血压、动脉硬化、高血脂症以及上述诸病引起的头痛、头晕、目眩、耳鸣、失眠等症。方解：方以天麻为君药平肝阳、息肝风；配杜仲、杜仲叶为臣药补肝肾；佐以野菊花疏风平肝；配川芎祛风止痛、活血行气、引药上行。临床诊断：眩晕/肝阳上亢眩晕/痰浊壅盛二、用法用量不适宜药典一部凡例第二十七饮片的[用法与用量]除另有规定外，用法系指水煎内服，用量系指成人一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增减。半夏天价赔偿事件处方半夏40g法院认为，某些中药所用剂量偏大，其中半夏为含毒性中药，且用量40g，其用量超出《药典》规定范围。该中医诊所存在诊断依据不明确、违反谨慎注意义务、用药依据欠充分的过错，该过错与患者目前的损害后果之间不排除具有一定的因果关系。最终，法院判决该中医诊所所属公司于判决生效后十日内赔偿患者医疗费、误工费、交通费等，共计477余万元。且本判决为终审判决。1、含毒性成分中成药的用法用量《中药处方格式与书写规范》第十条（五）药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用。六神丸——雄黄、蟾酥跌打七厘片——朱砂安宫牛黄丸——朱砂、雄黄巴特日七味——银朱追风透骨胶囊——制川乌、制草乌、朱砂（1）毒性中药成分的含量（质量标准，保密品种）安脑片血栓心脉宁片雄黄、朱砂用法用量：口服，一次4片，一日2～3次，或遵医嘱，小儿酌减。蟾酥0.0075g药典0.05g~0.1g雄黄、朱砂蟾酥用法用量：口服，一次2片，一日3次。雄黄0.1888~0.2832g药典0.015~0.03g（2）毒性成分的叠加通痹胶囊痹琪胶囊制马钱子马钱子粉一次1粒，一日2~3次一次4粒，每日2~3次每粒含制马钱子以士的宁计，应为0.28~0.5mg，马钱子碱不得少于0.18mg每粒含马钱子以士的宁计，应为0.21~0.36mg，马钱子碱不得少于0.09mg、通痹胶囊痹祺胶囊制马钱子马钱子粉一日用量含制马钱子以士的宁计，应为0.56~1.5mg一日用量含马钱子以士的宁计，应为1.68~4.32mg（3）用药疗程临床诊断：甲状腺肿RP：平消片100片×4瓶4片3次/日口服功能主治：活血化瘀，散结消肿，解毒止痛。对毒瘀内结所致的肿瘤患者具有缓解症状、缩小瘤体、提高机体免疫力、延长患者生存时间的作用。用法用量：口服。一次4～8片，一日3次。马钱子粉、硝石、干漆（制）质量标准：马钱子粉一日用量0.432~0.864g,以士的宁计一日2.4~8.4mg）（4）中药注射剂的用法用量红花注射液：国家药品不良反应监测数据库中红花注射液不良反应/事件报告分析显示，该产品在临床上存在不合理使用的现象，主要表现为超剂量用药。历史监测数据显示，严重病例中涉及超说明书规定剂量用药的占17.19%。（药品不良反应通报第52期）香丹注射液：约15%的病例超说明书规定剂量用药，其中一例患者单次最大使用剂量是说明书规定最高剂量的2.5倍。（第45期）生脉注射液：说明书中规定的用法用量：“静脉滴注：1次20-60ml，用5%葡萄糖注射液250-500ml稀释后使用，或遵医嘱”，508例严重病例中，一次使用剂量超过60ml的有9例，其中单次用药剂量最高达250ml。（第44期）常见超说明书剂量使用的药品：注射用灯盏花素，香丹注射液、丹参川芎嗪注射液，天麻素注射液，血栓通注射液等。中药注射液的溶媒5%GS参麦注射液红花注射液丹红注射液…0.9%NS灯盏细辛注射液（PH5.5~7.5）复方苦参注射液…三、联合用药热毒宁与阿奇霉素沉淀香丹注射液与左氧氟沙星沉淀黄酮类化合物易与金属离子络合物丹参川芎嗪与灯盏花素丹参川芎嗪PH3.0~3.5，灯盏花素水溶液PH值呈弱碱性，丹参川芎嗪不宜与碱性注射液配伍，而灯盏花素与PH值偏低的溶液使用时，可使其酚酸类成分析出，故不得与ph值低于4.2的输液或药物合用。喜炎平，炎琥宁与庆大霉素、红霉素后者能抑制穿心莲促进白细胞吞噬功能的作用。四、特殊人群用药临床诊断：哺乳期关节痛/脾肾虚风湿处方“追风透骨胶囊”，遴选的药品不适宜。追风透骨胶囊含朱砂、制川乌、制草乌等毒性成分，孕妇及哺乳期妇女忌服。换成“通滞苏润江胶囊”（秋水仙碱）说明书中没有标注妊娠期用药的慎用或禁用药莲芪胶囊、平消片如意珍宝丸十五味黑药胶囊二十五味珊瑚胶囊……谢谢！