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中药处方点评工作方法探讨梧州市人民医院药学部2016年7月29日中医药学的密切结合，对认识中药、合理使用中药起到至关重要的作用，形成了中医药完整、独特的理论体系。中药是在中医理论指导下用药，这是中药区别于天然药之所在。药品是把双刃剑，疗效与不良反应并存，利弊相依。疗效是人们追求的理想结果，而不良反应是在与疾病搏斗过程中所要付出的代价。为了使在治病过程中能取得理想的效果而尽量避免和减少不良反应，我们首先要做到的就是：正确合理地使用药物，开展处方点评，促进药物的合理使用。中药处方点评是中药临床药学工作的核心，是有效沟通医药关系、医患关系的重要桥梁和纽带，是保证中医临床用药安全、有效、经济的重要保证，更是中药临床药师工作价值的充分体现。背景要求2007年5月1日新的《处方管理办法》实施，要求各级医院实行处方点评制度；2010年3月5日卫生部文件下发《医院处方点评管理规范（试行）》；2010年6月国家中医药管理局印发《中成药临床应用指导原则》；2010年10月国家中医药管理局印发中药处方格式及书写规范；2016年6月中药饮片专项检查文件，医疗机构处方点评以及《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》等文件要求，建立中药饮片处方专项点评制度并按要求开展处方点评工作，切实加强中药饮片临床应用管理，进一步强化中药饮片合理使用。处方点评的管理组织医院药事管理与药物治疗学委员会处方点评专家组处方点评工作小组医院处方点评管理规范处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。负责制定不合理处方点评指南、专项处方点评及技术讨论评定等。处方点评工作小组：药学部成立由临床药师、调剂室负责人组成的处方点评小组。临床药学负责医院处方点评的日常工作，及时向医务部反馈点评结果等。中药处方点评的主要依据如下：1.《处方管理办法》（部长令53号）2.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）3.《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）4.《中药注射剂临床使用基本原则》（卫医政发〔2008〕71号）5.《国家基本药物临床应用指南（中成药）2009年版基层部分》（卫办药政发〔2009〕232号）6.《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）7.药品说明书处方点评的结果合理处方不合理处方不规范处方用药不适宜处方超常处方一、中药处方存在的问题1.中药饮片处方存在的问题2.中成药处方存在的问题3.中药注射剂处方存在的问题4.住院医嘱单存在的问题1.中药饮片处方存在的问题现阶段实行电子处方，有效杜绝手写处方存在的问题，如书写潦草，难以辨别；用别名、通假字；并开等问题。但还有以下的问题。主要表现有：①中医临床诊断不明确；②临床诊断与炮制规格不符；③用法用量不当；④重复用药；⑤配伍禁忌；⑥脚注不明确；⑦遴选药品不适宜。1.1中医临床诊断不明确有的只写病名没有证型，有的只有西医诊断，还有的没有诊断，对判断合理性造成了困难。中药处方是以中医药理论为基础，体现辨证论治和配伍原则进行诊断用药，故临床诊断应写中医病名和证候。如果不能确定病名，临床诊断可只写证候。例如糖尿病患者，使用中药治疗，在中药处方上不能写成西医“糖尿病”，应详细写明中医病名及证候：消渴病（气阴两虚证）。1.2临床诊断与炮制规格不符主要表现在临床诊断与所选炮制规格不一致。如治疗脾虚湿盛、肠鸣泄泻的参苓白术汤加味方，方中应选益气健脾、补脾止泻作用强麸炒白术。如果选了生白术，则加剧了泄泻，达不到效果还会适得其反。附子、半夏等有多种炮制规格的饮片也有此种情况。1.3用法用量不当超剂量使用中药的现象最为普遍，有人认为现在中药饮片人工种植，生长周期短，药效不够，只有超剂量才能达到疗效。如肉桂药典用量为1~5g，但有些处方用至45g、附子的药典用量为3~15g，但有处方用至30g。法半夏的标准用量是3~9g,但处方用到30ｇ。１.４重复用药由于疏忽造成同一味中药饮片的重复书写；相同、相似功效的药物罗列，如肺系病止咳化痰药的大量罗列。1.5配伍禁忌指在同一张处方中有含有十八反、十九畏的药物。1.6脚注不明确未注明调剂、煎煮的特殊要求，如先煎、后下、包煎、烊化等。1.7遴选药品不适宜如生麦芽健脾和胃消乳，用于脾虚食少，乳汁郁积；炒麦芽可以行气消食回乳，用于食积不消，妇女断乳；焦麦芽消食化滞，用于食积不消，脘腹胀痛。若患者诊断为产后回乳的，开具的药物应为炒麦芽。中药药物警戒案例京华时报---在服用娄仲营中医诊所开出的中药后，密云两名患者均出现上吐下泻等症状，并很快身亡。两名患者的药方中均有100克生石膏粉，出事后，诊所老中医娄仲营服下50克生石膏粉以做试验，结果也险些丧命。2009年5月23日上午10:00ADR中心接到2名患者在就诊后服用中药饮片后于21、22日先后死亡信息。中心收到后启动应急程序:启动调查程序立即向市局安监处报告立即与密云分局沟通情况获取相关资料23日当天下午15:00召开专家会病例简要情况病例15月16日患者因湿疹来就诊，5月21日上午又到就诊照原方又拿了5副药21日晚死亡。病例25月21日患者开始服用开具的中药与22日出现上吐下泻症状与22晚19时许死亡。高度怀疑为急性中毒所致，应重点检验石膏是否砒石超标—药品？人为？处方评价：处方无配伍禁忌，其中黄柏、石膏、半夏超出药典规定用量，对于脾胃虚寒证患者可能会出现腹泻，但不至于造成急性死亡。从现有资料分析死亡原因，怀疑为急性中毒所致。药检所检验证实：----经鉴定，该石膏中砷含量超标2中成药处方存在的问题主要有：①临床诊断与用药不符；②用法用量错误；③重复用药；④配伍禁忌；⑤用药禁忌。2.1临床诊断与用药不符如临床诊断为“外感风热”，使用“散寒解热口服液”；临床诊断为“外感风寒”，使用“金莲花胶囊、双黄连颗粒、清开灵胶囊”。有些为一张处方开具多种不同主治功效的药物，只有一个诊断。感冒分型症状用药风寒型感冒恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞流清涕、咳嗽痰白、口不渴、喜喝热饮、苔薄白。选用风寒感冒颗粒、荆防颗粒、伤风感冒颗粒、九味羌活颗粒等都具有疏风散寒作用的中成药。风热型感冒发热重、微恶风、头胀痛、有汗、咽喉红肿疼痛、咳嗽、痰粘或黄、鼻塞黄涕、口渴喜饮、舌尖边红、苔薄白微黄。用银翘解毒片、桑菊感冒片、风热感冒颗粒、银柴颗粒等具有疏风清热作用的中成药。咳嗽分型症状用药寒咳外感风寒犯肺咳嗽。咳嗽，痰稀色白，口不渴，或兼有头痛、寒热宜选用杏苏散、消咳喘胶囊等。热咳外感风热伤肺咳嗽。咳嗽，痰黄稠，或兼见发热、口渴、脉浮数。宜选用桑菊饮、葶贝胶囊、蛇胆川贝液等。2.2用法用量错误①超剂量使用；（没有达到说明书用量的？）；②有特殊服用方法的药物未在处方中注明;③外用药物未注明给药部位及给药频次。a、宜饭前服：玉屏风颗粒、归芪补血口服液、胚宝胶囊、益气维血胶囊、八珍颗粒、参苓白术颗粒、荆花胃康胶丸等。b、宜饭后服：芪苈强心胶囊、通心络胶囊、心脑舒通胶囊、雷公藤多甙片等。c、宜睡前服：舒秘胶囊。2.3重复用药主要表现为在一张处方中同时开具两种主治功效相同或相似的药品。a.功效相同如含有虫草菌粉成分的金水宝胶囊（主要成分为发酵虫草菌粉）、百令胶囊（主要成分为发酵冬虫夏草菌粉）以及蛹虫草菌粉胶囊合并使用。b.功效相似如复方丹参滴丸和速效心痛滴丸，同属于治疗气滞血瘀型冠心病的药物，处方组成及功效基本相似，只用一种即可。另外，两者组方中都含有冰片，其性寒凉，服用过量还能导致胃寒胃痛。2.4配伍禁忌在中成药联合使用或中成药与草药合用时，若医生对中成药所含成分不甚了解，可能会造成“十八反”或“十九畏”成分的中药合并使用。a、如祛痰止咳胶囊含有甘遂和芫花，而桔远止咳片含有甘草，根据“十八反”理论，两药不能合用。b、如风湿骨痛胶囊、附子理中丸和温胃舒胶囊等处方中含有乌头类药物，若处方同时开具含有半夏、瓜蒌、贝母、白蔹和白及等治疗咳喘或痈肿瘰疠的中药，就存在发生药品不良反应的潜在危险。2.5用药禁忌主要表现为该类疾病的禁忌用药，如为外感咳嗽的糖尿病患者同时开具含糖颗粒剂和止咳糖浆。3.中药注射剂处方存在的问题①超剂量给药；②混合配伍；③溶媒选择不当；④给药途径不当；⑤禁忌用药；⑥联合用药不当。⑦滴速过快。3.1超剂量给药中药注射剂应严格按照药品说明书推荐剂量给药，特别是对于体质虚弱的肿瘤患者、肝肾功能障碍者、婴幼儿、老年人，若超剂量给药则极易发生不良反应。有统计近年来报道的41例黄芪注射液所致不良反应中有19例的临床一次使用量超出说明书规定的最高剂量，近占总病例数一半。另有研究清开灵注射液的不良反应与剂量关系表明:其剂量与ADR严重程度无关,与发生率有关，即剂量越大发生ADR的机率也越大。3.2混合配伍临床混合配伍有中药注射剂之间的配伍，也有与西药注射剂的配伍，注射剂混合使用是产生药品不良反应的重要风险因素。由于中药注射液的成分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生一系列变化，包括溶液的pH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变及药效的协同和拮抗作用，进而影响药效，甚至产生不良反应。配伍不合理情况2006年发生的“鱼腥草注射剂事件”中报道的222例严重不良反应病历中，就有绝大部分病例有与其他药物在同一容器中混合应用史。复方丹参注射液与氧氟沙星、环丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹诺酮类药物配伍时，立即出现浑浊，有时有絮状沉淀，有时析出结晶等。3.3溶媒选择不当在临床使用中，中药注射液与某些溶媒稀释后常会引起溶液的pH值改变，或发生氧化、聚合等化学反应而形成不溶性微粒，因而变态反应的发生率很高，严重时易引起过敏性休克，甚至导致死亡。中药注射剂一般均应严格按照说明书的要求选择溶媒，是经实验证实的保证药物稳定性的最佳溶媒。如复方苦参注射液、鸦胆子油乳注射液必须用0.9℅氯化钠注射液溶解。灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用0.9%氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。生脉注射液、参麦注射液等则需要5%用葡萄糖作溶媒，临床上对于糖尿病患者，经常用0.9℅氯化钠注射液作为溶媒。pH值为4～6.5，与0.9%的氯化钠注射液配伍后可能会产生大量的不溶性微粒，有可能发生盐析作用，产生不溶性微粒，增加不良反应风险。有建议使用与5%用葡萄糖性质较为接近的果糖注射液，尽量避免使用0.9℅氯化钠注射液？），没有明确的规定，但需要注意。（生脉注射液对血压有双向调节作用，小剂量缓慢静滴可升压，大剂量快速静注则降压，且不增加心律）3.4给药途径不当注射液不能无根据地改变或增加输注方式，因为注射方式不同，对注射液的质量要求也不同。如柴胡注射液，规定只能肌注，静滴则可能产生严重的溶血现象。3.5禁忌用药如癌症患者化疗后血小板降低，在此期间若仍使用香丹注射液，则属于用药禁忌。因为其具有活血化瘀作用，有出血倾向者禁用。3.6联合用药不当在临床治疗过程中，联合用药非常普遍，中药注射剂与其他药物联用时，需考虑药物的时间间隔、药物相互作用、前后输注药物间的配伍禁忌等问题。由于中药注射剂成分复杂，很难判断与其他药物的配伍是否合理，因此建议临床在中西药注射剂合用时要有一定的时间间隔，若必须连续输注（特别是与化疗药物合用时），两药间需用后者的空白溶媒冲洗输液管或更换输液管，以避免药物间发生化学反应，导致不良反应的发生。清开灵与克林霉素1例发生在1996年，为清开灵与林可霉素联合应用导致过敏性休克，多脏器衰竭的严重不良反应。制定中药注射剂用药规范，要求中药注射剂单独使用，并在两药之间加间隔液等。4住院医嘱单存在的问题主要有：①临床诊断与用药不符；②用法用量错误；③注射剂溶媒种类或剂量选择错误；④重复用药；⑤配伍禁忌；4.1临床诊断与用药不符中医辨证为虚证，实际使用的为活血化瘀类中药；中医