血液透析患者高血压及处理

血液透析患者高血压及处理倪西泉2013.11.24•血液透析患者高血压发生率达80~90%；•透析过程中10~20%的病人血压升高透析前血压正常，透析中逐渐升高透析前血压高，透析中血压进一步升高•透析病人高血压定义：透析前血压＞140/90mmHg•透析中高血压定义：透析中血压增高＞10/5mmHg高血压的症状复杂多样部分患者无症状，仅血压波动、血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。部分患者出现并发症才被发现。心血管疾病卒中高血压损伤多器官GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…心力衰竭、冠心病、心肌梗死…动脉硬化内皮功能受损…高血压性视网膜病变GFR：肾小球滤过率Ccr：内生肌酐清除率高血压的危害•加速肾功能的恶化，导致CKD进展•导致LVH和动脉粥样硬化；•CVD发生率和死亡率增加。心力衰竭脑出血缺血性心脏病（急性心肌梗塞）•心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；•持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关•高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素MHD患者高血压原因原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切水钠潴留，容量负荷增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经系统兴奋血管活性物质增加、舒血管物质减少细胞内游离钙增加重组人促红细胞生成素对血压的影响透析中高血压发生机制•肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活•透析液高钙•高钠透析•低钾•降压药物被清除•交感神经兴奋危险因素•生活方式对透析病人高血压的影响吸烟紧张、焦虑、失眠高钠饮食运动少肥胖多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显透析病人高血压的特点多在透析中后期发生血压逐渐升高在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差透析结束后血压逐渐下降到透析前水平透析病人高血压的特点透析患者血压控制的目标值K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg我国：高龄患者：160/90mmHg治疗•生活方式的调整•血液净化治疗的调整•降压药物治疗•其他治疗MHD高血压的治疗—改善生活行为戒焦躁、戒烟酒控制水：体重增加＜1kg/d限制钠盐2~3g/d控制磷保持合理的营养，适量运动控制钾血液净化治疗的调整透析超滤------逐步达到干体重调整透析液钠、钾、钙浓度血液滤过、血液透析滤过对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率降压药物治疗CKD患者降压药物的选择原则降低血压延缓CKD进展降低CVD风险首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物K/DOQI推荐意见•推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用•大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值•优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物加强降压效果相互减轻副作用费用低廉依从性好钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂（BB）α受体阻滞剂利尿剂六大类降压药物：•降压药物治疗-----CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常优点：可治疗心绞痛常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平•降压药物治疗-----ACEI作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶Ⅱ从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利血液透析容易清除•降压药物治疗-----ARB作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与Ⅰ型受体的结合副作用：同ACEI，但发生率低优点：同ACEI常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦•降压药物治疗-----β受体阻滞剂作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛血液透析容易清除•降压药物治疗-----α受体阻滞剂作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体的作用，抑制血管收缩副作用：体位性低血压、头痛、恶心优点：可治疗良性前列腺增生常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔•降压药物治疗-----利尿剂作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）对无尿的患者无用•其他治疗肾动脉狭窄：介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功能亢进的治疗•透析中高血压的处理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg静脉推注或肌肉注射•透析中高血压的处理硝酸甘油：静脉泵入开始剂量为5μg/min；每5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增。乌拉地尔：首先12.5mg静脉缓慢推注，然后泵入3~5mg/小时。硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，开始0.5μg/kg/min；根据治疗反应以0.5μg/kg/min递增；常用剂量3μg/kg/min；极量为10μg/kg/min。