血液透析指征的选择

血液透析治疗指征的选择血液透析中心杨善飞一、肾脏的功能人体有两个肾脏，正常成年人肾脏大小约12cm*6cm*3cm，肾脏的主要功能如下：1、排泄功能主要排除体内蛋白质代谢的终末产物。2、调节体液平衡肾小球每天滤过的原尿180L，其中99%在近曲小管和远曲小管被重吸收，而只有1%以终尿形式排出体外。从而保持机体体液的平衡。3、调节电解质平衡大量的电解质随尿液进入肾小管，而钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等大部分被重吸收。4、调节酸碱平衡人体的体液PH值为7.35~7.45，肾脏的调节起着重要的作用，主要通过：①回吸收NaHCO3,，排除氢离子，以维系体内缓冲体系；②排泄氢离子，酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱；③生成氨，与强酸基结合成铵盐而排出。5、分泌生物活性物质近球旁细胞分泌肾素，对血压的调节起着重要的作用，分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成。维生素D3在肾脏内活化为1，25-（OH）2D3，才具有调节钙磷代谢的作用。二、慢性肾脏病分期2002年K/DOQI对慢性肾脏病做了如下定义:(1)肾脏损害(肾脏的结构与功能异常)伴有或不伴有肾小球滤过率(GFR)的下降≥3个月。肾脏损害是指下列两种情况之一:①异常的病理改变;②出现肾脏损害的标志,包括血或尿成分的异常,以及影像学检查的异常。(2)GFR60ml/min/1.73m2≥3个月,伴有或不伴有肾脏的损害。慢性肾衰的分期我国对慢性肾衰的分期描述肾功能(µmol/L)GFR(ml/min/1.73m2)代偿期177(2mg/dl)50~80失代偿期177~442(2~5mg/dl)20~50肾衰竭期442~707(5~8mg/dl)10~20尿毒症期707(8mg/dl)10慢性肾脏病的分期K/DOKI指南对慢性肾脏病的分期GFR（ml/min/1.73m2）1期90基础疾病的诊断和治疗,治疗基础疾病的合并症,减缓病情的进展,减少心血管病的危险2期60~90监测病情进展3期30~60评估和治疗慢性肾脏病的并发症4期15~30准备进行肾脏替代治疗5期15替代治疗(如果出现尿毒症)三、血液透析治疗指征（一）慢性肾功能衰竭1、内生肌酐清除率下降当内生肌酐清除率（CrCl）下降至10ml/min时，即会出现尿毒症综合征。在估计患者是否需要接受透析治疗时，是基于内生肌酐清除率而不是血浆肌酐浓度。由于血肌酐浓度常受多方面因素影响，如在血肌酐值相同的青年男性（265µmol/L）与瘦弱的老年人（265µmol/L），尽管他们的血肌酐浓度并无差异，但其CrCl下降的程度是不一致的。估算CrCl公式（MDRD公式）：CrCl=（140-年龄）X体重（kg）/72X血肌酐（mg/dl）对妇女、截瘫和四肢瘫痪者，CrCl的实际值分别为上述的0.85、0.8、0.6。2、尿毒症综合征①下肢及全身水肿，间或有胸水、腹水；②高血压；③疲倦、精神萎靡不振；④口中有尿臭味；⑤食欲下降、恶心、呕吐、腹泻；⑥皮肤痛痒、萎黄；⑦消瘦；⑧记忆力减退、失眠。3、高钾血症高钾血症不仅是透析指征，也是急诊透析指征。血液透析能迅速、有效的降低血钾浓度，严重高钾血症在安排紧急透析的间歇中，应行内科降低血钾处理。当K+≥6.5mmol/L时，行考虑行血液透析治疗；K+≥7.0mmol/L，且在内科降钾无效的情况下，应立即行血液透析治疗。4、代谢性酸中毒代谢性酸中毒内科无法纠正。5、体液负荷过重体液负荷过重且对利尿剂无效。综上所述，透析指征可归纳为：（1）症状指标：即存在尿毒症综合征。（2）临床检验指标：①尿毒症性贫血，Hb60g/L；②血Cr≥530—884µmol/L(6—10mg/dl);③血尿素氮（BUN）≥30mmol/L(80mg/dl);④血清K+≥6.5mmol/L;⑤CrCl10ml/min;⑥HCO3-6.8mmol/L。（3）体征性指标：①体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、高血压；②尿毒症所致的神经、精神系统病变；③尿毒症性心包炎。急诊透析指征：①血清K+≥7.0mmol/L;②体液负荷过重（脑水肿、肺水肿、急性左心衰）；③尿毒症脑病；④严重的代谢性酸中毒，PH7.2。（二）急性肾损伤①单纯急性肾损伤患者血清Cr354µmol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24h以上，或无尿达12h。②急性重症肾损伤血Cr增至基线水平2—3倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12h。③脓毒血症、急性重症胰腺炎、多器官功能障碍综合征（MODS）、成人呼吸窘近综合征（ARDS)等重症及早开展肾替代治疗。（三）中毒或药物过量①相对分子质量小，水溶性，蛋白结合率低，危及生命的毒物或药物，保守治疗无效，临床症状进行性恶化。②严重的中毒出现生命体重异常。③血药浓度已达到致死剂量。④或因中毒严重，或患者有慢性疾病，药物正常排出障碍。⑤药物代谢后，产生毒性更大的物质或发生延迟性中毒的物质。⑥可能致死的药物存留在消化道而继续被吸收。⑦昏迷时间较长者。⑧中毒者原患有慢性支气管炎、肺气肿加重了昏迷的危险。病历分析一患者，男，59岁，有“糖尿病史10余年”“发现肾损害1年余”，一直未重视，本次因“摔伤致右髋部疼痛伴活动障碍3天”入院。入院时查肾功能：Cr355µmol/L,BUN:15mmol/L。诊断：1、右骨股颈骨折；2、糖尿病；3、高血压。现为明确能否手术，请我科会诊。查体：BP：130/80mmHg，神清，心肺听诊无异常，腹软，双下肢无水肿。辅检：肾功能：Cr355µmol/L,BUN:15mmol/L，尿常规：PRO：+-GLU：+-。诊断：1、右骨股颈骨折；2、慢性肾脏病4期；3、糖尿病；4、高血压病会诊意见：1、同意贵科诊疗方案；2、低盐低磷、优质蛋白糖尿病饮食；3、动态监测肾功能、电解质，进一步完善肾脏B超等检查；4、禁用肾毒性药物；5、肾衰宁4#potid，金水宝1包potid；6、告知患者及家属病情，手术可能会导致肾功能进一步恶化，并签定知情同意书。7、我科随访。病历分析二患者，女，78岁，因“少尿、胸闷伴双下肢浮肿一天余”，入住我院急诊内科，入院后查肾功能：Cr：217µmol/L，BUN：28.5mmol/L,K+:7.7mmol/L。入院后，诊断为急性左心衰，高钾血症。给予内科降钾，纠正心衰、利尿等药物治疗后症状无明显缓解，复查血K+:7.2mmol/L。请我科会诊，协助诊治。查体：BP：190/80mmHg，神清，贫血貌，端坐体位。双瞳（-），双肺呼吸音粗，两肺可及广泛湿性罗音。HR：110次/min，律齐，腹无异常，双下肢呈明显凹陷性水肿。诊断：1、慢性肾脏病5期；2、肾性贫血；3、肾性高血压；4、急性左心衰（心功能4级）会诊意见：1、同意贵科诊疗方案；2、该病人诊断明确，有确切透析指征，相关风险及可能出现的并发症已告知家属，如同意，我科安排。病历分析三患者，男，75岁，因“反复咳痰喘10余年，脐周疼痛不适半年，再发伴加重半天”于2015年10月19日入院，入院时查肾功能：BUN：15.9mmol/L,CR：141.8µmol/L。入院后完善相关检查，给予对症治疗后无明显缓解。10月22日复查肾功能：BUN：31.4mmol/L,CR：388µmol/L，10月23日复查肾功能：BUN：32.3mmol/L,CR：388.4µmol/L。请我科会诊，协助诊治。