血液透析滤过

血液透析滤过潜江市中心医院袁海成概述:血液透析滤过（HDF）,是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，提高超滤率，从血中滤出大量含毒素的体液，同时输入等量置换液的一种血液净化方法，其目的是在透析清除小分子毒素的同时，增强对中分子毒素的清除作用。HDF的工作机制与血液透析相同，包括溶质的弥散、对流和水分的超滤。血液透析的溶质清除主要依靠弥散功能，对流只占极小比例，而HDF由于超滤量大幅度提高，溶质通过对流清除的比例明显增大；血液透析由于膜的孔径较小，只能清除小分子毒素，而HDF采用高分子合子膜，孔径增大，能有效清除中分子毒素。血液滤过（HF）是不同于血液透析的另一种血液净化方法。它模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症物质。血液透析则依赖透析膜两侧物质的浓度差与渗透压差所产生的扩散作用来进行溶质和水分的交换。因此，HF是一种比血透更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代治疗。器材:透析滤过器的构造与透析器相同，为空心纤维状，有血室和透析液室之分，血液和透析分别有进出口。膜多由聚砜膜或聚丙烯腈膜等高分子合成膜制成，面积与透析器一致，1.2～2.0m2,超滤系数（Kuf）一般均在150ml/h.kpa以上，通透性介于透析和血滤之间。透析滤过机无单独专用的血液透析滤过机，而是在透析机的基础上增加HDF功能。有HDF功能的透析机应具备以下条件。能进行碳酸氢盐透析具有足够的超滤能力一般透析可设置的最大超滤率不超过3kg/h,HDF因需要大量超滤以提高对流效果且防止高通透性的反超滤，故超滤率应超过3kg/h以上。血透透析滤过增设置换液平衡系统HDF时大量超滤液从体内排出，需要输入等量置换液进行平衡。为防止血容量的快速丢失或急骤扩张，引起低血压或心衰，要求机器具有准确的容量超滤系统和置换液输入平衡系统，一般机器均安装置换液泵以控制置换液的输入量，由机器根据所设置的置换量和实际超滤量由机器自动调节输入速度。需有置换液加热装置，由于大量的输注置换液，单靠透析液加热不足以维持血液的温度，大多数机器附有加热装置，使置换液温度提高到37。C。置换液置换液成分及含量与血液滤过置换液相同，含钾、钠、氯、钙、镁、及葡萄糖，碱基多采用乳酸根离子或碳酸氢根离子。目前置换液供给有两种方式：外挂式和内生式。外挂式使用袋装或瓶装的无菌无热原的置换液，悬挂在机器上，通过置换液管连接到血路，由平衡称或置换液泵控制输入：内生式是利用透析机的透析液供给系统，将配制好的透析液一部分通过能滤过细菌和致热原的滤器，在透析同时生成置换液直接使用，此时置换液成分及浓度与透析液相同。技术要点HDF体外循环的建立及透析部分的操作与血液透析相同，连接置换液时应注意无菌操作。HDF根据置换液输入血路的部位不同，分为前稀释和后稀释两种方式。置换液在透析滤过器动脉口之前输入为前稀释。在透析滤过器的静脉口之后输入为后稀释。前稀释将血液稀释后进入透析滤过器，减小血液毒素的浓度，影响毒素的清除效果，但滤器不易凝血。后稀释在血液大量滤出超滤液之后将置换液与浓缩了的血液混合回输体内，毒素清除效率高，但因血液浓缩比例高，如血流量不足或肝素用量不当，易发生滤器凝血。静脉滤过器动脉置换液滤出液前稀释法血滤过肝素静脉滤过器动脉滤出液置换液后稀释法肝素治疗时间在透析滤过器和透析流量固定的情况下，治疗时间取决于透析时间和置换液量，一般治疗时间与常规的血液透析相同，为4～5小时，置换液为8～10L。HDF对溶质的清除率等于透析弥散的清除率加上对流的清除率。患者净超滤量等于总超滤量减去置换液量置换液量的计算1、体重计算法按患者体重的40—50%计算2、尿素动力学计算每周置换液量（L）＝每周蛋白质摄入量（g）×0.12×70.7（g/L）计算出每周置换液量可分2～3次HF3、残余肾功能计算法因为HF时滤出液中的溶质浓度与血浆水相同，所以1ml滤出液即等于1ml的尿素清除率。如果患者的残余肾功能为0，而又要求通过HF替代肾功能、达到5ml/min的尿素清除率的话，那么每天需要滤出和置换7.2L,每周需50.4L。通常HF治疗的置换液用量为每周60～90L，相当于6～9ml/min的清除率。若患者的残余肾功能为5ml/min,那么HF治疗后的总清除率则可达10ml/min。肝素的用量肝素用量的调节方法与血液透析相同，调节时应考虑以下因素，后稀释法的肝素用量要比前稀释法的用量大；置换量增大，超滤率增加，血液浓缩程度加重，肝素用量也应增大。患者的选择HDF的主要目的是利用透析滤过膜来清除中分子毒素，故尿毒症患者出现中分子物质积蓄的表现时，均可考虑HDF治疗；与血液滤过相比，HDF不仅能清除中分子物质，还能保证不影响小分子毒素的清除效果，特别适用于需要血滤又不能增加透析次数的患者。HDF具有心血管状态稳定的特点，故适用于常规血透中易发生低血压和不耐受超滤的患者。1、HDF由于输入大量的置换液，如无菌操作不当或换液质量有问题，极易发生寒颤发热。如置换液为内生式，则应定期更换滤器，经常对置换液进行细菌培养，防止热原反应。并发症及注意事项2、少数患者在首次行HDF时，出现头昏、胸闷或全身不适等非特异性症状，偶有心动过速，这些症状难以解释，可能是由于HDF同时清除体内某些有用物质，如激素等，造成了内环境紊乱所致，暂时减少血流量、减少置换量，可减轻症状，大多数患者经数次HDF治疗后会适应。3、无加热装置的HDF，置换液流量大时患者可能出现寒颤、发抖，尤其在冬天。此时宜采取前稀释法，并将置换液预热。4、超滤设置不当、机器故障导致液体进出量失衡，可引起低血压或心衰，应即找出原因，排除故障，否则应停止HDF，进行血透，同时调整超滤量，纠正低血压或心衰。5、由于采用高分子合成膜，生物相容性提高，过敏反应发生率明显减少，但由于膜的通透性增高，在超滤率较小时，可能发生反超滤。故要求HDF的置换量足够大，避免使用透析滤过器进行血液透析。1、血液滤过与血液透析的机理有什么不同？2、前稀释法与后稀释法有什么不同？3、血液透析滤过的膜为什么不能在血液透析时使用？4、血液滤过的超滤量怎样计算？思考题：ESRD患者的死亡一半是由于心脏疾病导致的。感染（通常是败血症）是第二位（25%）脑血管疾病居第三位（6%）透析患者的死亡原因透析中的心搏停止患者在透析中心搏停止并不少见，所有的医疗和护理人员应该进行先进的（心脏）生命支持培训，并应配备复苏设备。理想化的做法是所有患者均应讲明在心搏停止事件中他们的意愿，并用文件明确地加以证明，一般来讲医生认为复苏对大部分ESRD患者是无用的，它与多种疾病状态（除了明确定义的状况、如心肌梗死后）相关，然而大部分患者认为这是一种有用的干预手段。需要对患者进行有关心搏停止后复苏的作用和可能结果的教育。必须与透析所致的低血压、急性心肌梗死、心律失常、严重的肺水肿以及肺栓塞（罕见）相鉴别。心搏停止的原因与高钾、心律失常有关。透析中心搏停止的治疗同心肺复苏步骤退出透析一些患者及家庭感到进行透析的生活质量差得让他们宁夏选择死亡，这种情况并非不常见。透析是一种医学治疗，不是维持存活的一种自然手段---因此从伦理角度来讲，退出透析与给患者停止进食（举个例子）是有很大区别的。停止透析与安乐死也不一样；患者被允许自然的死亡，而不是给予一个中毒剂量的药物。在美国透析患者中超出20%的死亡是由于退出透析导致的。在英国及其他国家这一比例低于美国。退出透析后患者多在7～14天死亡。退出透析不等于是拒绝透析。每周透析次数的问题开展长时间透析国家（欧洲国家透析时间大于美国），患者每周Kt/V（尿素清除分数）值比较高，总体死亡率相应较低。法国的一家透析中心（Tassin）采用低流速纤维素膜透析，所有患者每周透析三次，每次8小时，每周平均Kt/V达到1.67。更重要的是所有患者不用降压药物，血压也都正常，并发症发生率和死亡率较世界上其他透析中心显著下降。一般透析次数为每周二～三次结合我们的实际要逐步实行才能保证透析充分、降低死亡率