血压晨峰与应对

血压晨峰与应对EMBPS•血压晨峰•血压控制•长效ARB各种疾病或事件发生的高峰时段痛风胆囊炎胆结石发作溃疡病发作心力衰竭哮喘发作猝死心绞痛、心肌梗死女性更年期潮红Midnight6p.m.6a.m.Noon脑卒中骨关节炎疼痛血压的时间生物学变化规律ManciaGetal.CircRes1983;53:96-104血压(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00时间晨醒时睡眠中高血压正常血压1801601401201008060SBPDBPRoccoetal,Circulation1987;75:395-400心肌缺血发生的周期节律缺血(分钟)01:0005:0009:0013:0017:0021:00时间n=24300250200150100500CohenMCetal.AmHeatJ1997;79:1512-5心肌梗死发生的周期节律——荟萃分析每6个小时内急性心肌梗死发作人数0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5929项研究83929心梗发作时间40%P0.0001300002500020000150001000050000心源性猝死发生的周期节律——荟萃分析CohenMCetal.AmHeatJ1997;79:1512-5每6小时内心源性猝死的发作人数心源性猝死发作时间0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5919项研究1939029%P0.000170006000500040003000200010000血压晨峰现象Elliott.Stroke1998;29:992–9960408012016004080120160040801201600408012016000:00–06:0006:00–12:0012:00–18:0018:00–00:00预期卒中的发生率缺血性(n=8,250)总体(n=11,816)一过性脑缺血发作(n=405)出血性(n=1,801)00:00–06:0006:00–12:0012:00–18:0018:00–00:00缺血性及出血性卒中危险升高24小时ABPM比诊所血压更好预测危险性140140–15916024小时动态SBP135mmHg24小时动态SBP≥135mmHg高3.2倍24小时平均血压是心血管危险的重要独立预测因子诊所收缩压(mmHg)每1,000人年事件数0510152025Clementetal.NEnglJMed2003;348:2407–2415OvAtrial1963例00:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59实际中风发作与预计发作的比例(%)ElliottWJ,Stroke1998;29:992-996中风发作的周期性节律——荟萃分析时间n=11816所有类型中风缺血性中风出血性中风一过性脑缺血发作18016014012010080604020049%缺血性发作;心绞痛发作的昼夜节律与心肌梗死相似;清晨的卒中发生率约升高60%变异型心绞痛的发作也呈昼夜节律;清晨高发伴随血浆纤维蛋白高峰清晨血压高峰伴随着血小板聚集率升高•猝死1•急性心肌梗死1•典型心绞痛s2•静息性心肌缺血1•总缺血负荷1•缺血性卒中3•变异性心绞痛(02:00-04:00)，•血浆纤维蛋白高峰4•血小板聚集5血压晨峰现象06:00-12:00与心血管并发症的高发时间一致血压晨峰现象(EMBPS)引起靶器官损害•EMBPS导致的血流动力学压力升高会促进靶器官损害。•清晨血压高的患者更易发生左室肥厚(LVH)•清晨血压是优于诊所血压的预测因子:–GFR降低–1型糖尿病患者出现蛋白尿–2型糖尿病患者出现蛋白尿Gosseetal.JHypertens2004;22:1113–1118Suzukietal.ClinExpHypertens2002;24:249–260Kamoietal.DiabetesCare2002;25:2218–2223Kamoietal.DiabetesCare2003;26:2473–2475靶器官损害增加心血管危险020406080100120卒中心衰冠心病年龄校正后的2年发病率(每100例患者)高血压高血压+LVHKannel.EurHeartJ1992;13(SupplD):82–88左室肥厚3倍7倍靶器官损害增加心血管危险0246810121416正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿心血管事件发生率（%/年）GimenoOrnaetal.RevClinEsp2003;203:526–531**校正其他危险因素后，与正常蛋白尿组相比，P0.05*蛋白尿(2型糖尿病)n=330n=106n=27病死率及病残率为3.7%/年随访4.64年61项前瞻性，观察性研究的荟萃分析，对100,0000患者随访了1.27亿病人年平均SBP降低2mmHg卒中死亡危险下降10%缺血性心脏病死亡危险下降7%降低血压能使心血管危险性下降Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903–1913轻度SBP降低即可产生显著获益降压治疗目标•降压治疗目标是最大程度降低长期总心血管病死率及病残率危险。•所有患者SBP/DBP应小于140/90mmHg(如果能耐受可降至更低水平)•伴有糖尿病者应小于130/80mmHgESH–ESCGuidelines.JHypertens2003;21:1011–1053治疗流程(JNC7)无强适应症的高血压1期高血压绝大多数噻嗪类利尿剂可考虑应用ACE-I,ARB,β受体阻滞剂,CCB或联合用药2期高血压绝大多数需二药联合通常选用噻嗪类利尿剂和ACE-I,ARB,β受体阻滞剂或CCB治疗强适应症的药物同时需要其它降压药(噻嗪类利尿剂和ACE-I,ARB,β受体阻滞剂,CCB)伴发强适应症的高血压JNC7.JAMA2003;289:2560–2572治疗流程(ESH/ESC)绝对危险SBP130–139DBP85–89SBP140–179DBP90–109SBP≥180DBP≥110低危不进行血压干预如果血压持续高考虑降压治疗立即开始药物治疗中危经常监测血压如果血压持续高开始药物治疗立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗立即开始药物治疗立即开始药物治疗极高危立即开始药物治疗立即开始药物治疗立即开始药物治疗根据血压及其它危险因素进行干预治疗ESH–ESCGuidelines.JHypertens2003;21:1011–1053高血压的知晓率、治疗率及控制率01020304050607080知晓率治疗率控制率患者比例(%)美国加拿大意大利瑞典西班牙英国德国Wolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17在西方国家控制率很低*SBP/DBP阈值为140/90mmHg高危清晨时段的血压控制010203040506070ACAMPA研究J-MORE研究患者(%)控制(清晨ABPM135/85mmHg)未控制Redónetal.BloodPressMonit2002;7:111–116Karioetal.Circulation2003;108:72e–73eABPM显示诊所血压得以控制的患者其实血压并不理想2项研究结果表明诊所血压得以控制的患者清晨平均血压控制并不理想改善高血压患者治疗顺从性0102030405060708090100一天一次一天二次依从性(%)Iskedjianetal.ClinTher2002;24:302–316每日一次给药的依从性更好0102030405060708090100一天一次一天多次依从性(%)*P0.05，与一天两次给药相比***P0.001，与一天多次给药相比****改善高血压患者治疗顺从性051015202530354045持续治疗9个月以上(%)Espostietal.JClinHypertens2004;6:76–84ARB治疗坚持用药者多于其它降压药治疗利尿剂CCBsb受体阻滞剂ACEinhibitorsARBs理想降压药物的特点•阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统–发挥超越降压之外的器官保护作用•每日一次给药–提高依从性•降压疗效持续24小时，降低清晨危险，因清晨血压高峰是心血管事件的高发时段。通过以下途径评价:–谷峰比值(每日给药前的降压疗效与最大降压疗效的比值)–24小时ABPM(包括24小时平均血压及给药间隔期最后6小时的平均血压)•无不良反应–提高服药坚持率及依从性Mulcahy.BloodPressMonit1998;3:29–34Iskedjianetal.ClinTher2002;23:302–316降压药物的强适应症(JNC7)利尿剂β受体阻滞剂ACE-IARBCCB心衰●●●●心肌梗死后●●Ỏ冠心病高危●●●Ỏ●糖尿病●●●●慢性肾病●●预防卒中再发●●ỎJNC7.JAMA2003;289:2560–2572Ontarget美卡素ARB适用人群(ESH/ESC)•2型糖尿病肾病•糖尿病微量白蛋白尿•蛋白尿•左室肥厚•服用ACEI出现咳嗽ESH–ESCGuidelines.JHypertens2003;21:1011–1053高血压总结•高血压是一种常见病，是心血管病的主要危险因素之一。•清晨血压高峰与心血管危险性升高密切相关。•血压控制率低，尤其清晨高危时段是全世界面临的主要问题。•高血压会导致靶器官损害，通过降压治疗逆转靶器官损害能改善患者预后。•伴有多重危险因素的高血压患者血压目标值更严格。•高血压治疗指南推荐ARB适用于伴有2型糖尿病，心衰或肾病的高血压患者。化学结构替米沙坦美卡素及其它血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦(活性形式)缬沙坦厄贝沙坦依普罗沙坦替米沙坦NNNNNCOOHCINHNNNNCH3CH3CH3OOHNNNNNHOCO2HNNHNNONNCOCHSNNCOCH坎地沙坦(活性形式)NNHOOCNHNOCH2CH3NNNNNNNCOOHCNHOHCH3H3C奥美沙坦(活性形式)新型双苯并咪唑结构血浆半衰期06121824替米沙坦厄贝沙坦奥美沙坦坎地沙坦缬沙坦氯沙坦依普罗沙坦血浆半衰期(小时)Burnier,Brunner.Lancet2000;355:637–645Brunner.JHumHypertens2002;16(Suppl2):S13–S16替米沙坦美卡素是目前临床上半衰期最长的ARBJNCVI推荐50%50%氯沙坦50mg35%51%替米沙坦40mg66%~100%替米沙坦80mg92%~100%谷峰比值JNCVI.ArchInternMed1997;157:2413–2446Stergiouetal.JHypertens2003;21:913–920Neutel.BloodPress2001;10(suppl4):27–32SBPDBP-16-14-12-10-8-6-4-20SBP自基线的变化(mmHg)缬沙坦160mg替米沙坦80mgMICADOII研究24101412681618202224给药后时间(小时)替米沙坦美卡素与缬沙坦比较：24小时动态血压Whiteetal.AmJHypertens2004;17:347–353P=0.02替米沙坦与缬沙坦相比替米沙坦美卡素与雷米普利比较：最后6小时-14-12-10-8-6-4-20SBPDBPDBP自基线的变化(mmHg)****P0.0001，与雷米普利相比数据来自于2项独立、固定剂量研究雷米普利10mg替米沙坦80mg***-14-12-10-8-6-4-20SBPDBP******PRISMAIPRISMAIIWilliamsetal.Hypertension2004;44;576Lacourcièreetal.Hypertension2004;44:576801例812例-14-12-10-8-6