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第二节直肠肛管良性疾病一、直肠肛管周围脓肿（perirectalandperianal）指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。多数脓肿可穿破皮肤或在手术切开后形成肛瘘是一种常见的直肠肛管疾病，以青壮年多见。1、直肠：◆形态：长12-15cm，以腹膜返折为界分为上段直肠—前面和两侧有腹膜覆盖。下段直肠—全部位于腹膜外。◆直肠瓣:上、中、下三条半月形直肠横襞。直肠、肛管解剖【病因病理】（一）常为肛窦或肛腺感染所致，再通过分支淋巴管扩散至肛周间隙。(二)常见有三种类型,即：肛门周围脓肿：肛周皮下脓肿坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿(一)肛旁皮下脓肿（最常见）（1）肛周持续性跳痛，排便、肛门受压及咳嗽加剧，行动不便，坐卧不安。（2）局部红、肿、压痛的硬结，成脓后有波动感，脓肿可自破。（3）一般无，但严重的可有明显的全身感染症【临床表现】(二)坐骨肛管间隙脓肿（1）全身中毒症状：畏寒、发热、乏力等。（2）肛管周围出现持续性胀痛和明显跳痛。（3）直肠指检：肛管部隆起，有触痛和波动感。(三)骨盆直肠间隙脓肿（1）明显的全身中毒症状。（2）直肠刺激征，肛门坠胀，大便次数增多，里急后重。（3）膀胱刺激征。（4）直肠指检：直肠壁局部有隆起并有触痛和波动感。辅助检查1.直肠指检2.实验室检查：WBC↑N↑,严重出现核左移及中毒颗粒3.B超：深部脓肿判断4.诊断性穿刺：局部穿刺抽到脓液即可确诊【处理原则】非手术治疗（一）抗菌药治疗，控制感染（二）温排水坐浴（三）局部理疗（四）促进排便：口服缓泻剂或液体石蜡手术治疗脓肿形成后及早切开引流二、肛瘘（analfistula）肛门周围的肉芽肿性管道，由内口，瘘管和外口三部分组成，多见于青壮年男性。典型单纯性肛瘘内口外口瘘管肛瘘2月男童肛瘘肛瘘【病因病理】多由直肠肛管周围脓肿发展而来，以化脓性感染多见，少数为特异性感染。其他如直肠肛管外伤继发感染，直肠肛管恶性肿瘤溃破感染所致，较少见。分类１、根据瘘管所在位置分：高位（瘘管位于外括约肌深部以上）低位（瘘管位于外括约肌深部以下）２、根据瘘口与瘘管数目数目分：单纯性肛瘘（一个瘘管）复杂性肛瘘（多个瘘口与瘘管）【临床表现】（一）症状：肛周有分泌物或脓液自瘘管外口排出，自觉肛门部瘙痒，时有气体排出。当外口假性愈合而暂时封闭时，可再次形成脓肿，出现直肠肛管周围脓肿症状脓肿破溃后脓液排出，则症状缓解，此症状反复发作是肛瘘的特点。（二）体征：见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口，排出少量脓性，血性或粘液性分泌物，可发生湿疹。辅助检查1直肠指检：瘘管位置表浅时，可触及硬结样内口及条索样瘘管，内口有轻压痛2内镜检查：肛门镜检查可见内口3特殊检查：无法判断内口时，将白色纱布填入肛管及直肠下端，外口注入美蓝确定内口4实验室检查：WBC↑，N↑5影像学检查：碘油瘘管造影【处理原则】(一)肛瘘切开术─适合低位肛瘘(二)肛瘘切除术─适于低位单纯性性肛瘘(三)挂线疗法─使其产生压迫性坏死，适于高位单纯性肛瘘寻找内口肛瘘治疗方法挂线疗法手术切开挂线疗法示意图引流挂线切割挂线三、肛裂（analfissure）是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡。好发于肛管后正中线，多为青，中年人，女男【病因】（一）干硬粪便强行通过致裂伤（多见）。（二）肛窦炎致肛管皮下脓肿（少见）。病理生理多发：后正中线肛裂三联征：前哨痔，肛裂，肛乳头肥大肛裂示意图(一)疼痛与便秘─便时、便后肛门处剧痛，持续数分钟至数小时，由于疼痛而不敢大便导致粪便秘结，造成恶性循环。(二)出血─多为便后少量出血，与粪便不混淆。(三)“肛裂三联征”（肛裂、前哨痔、肥大乳头）。辅助检查:肛门检查可见后正中线有一单发的纵行的梭形裂口或溃疡【临床表现】【处理原则】软化大便，保持大便通畅，解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，促进局部创面愈合非手术治疗（1）服用通便药物（2）局部坐浴(3)扩肛疗法手术治疗（1）肛裂切除术（2）肛管内括约肌切断术肛裂切除术四、痔（hemorrhoids）传统认为直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团称之。新概念认为：是肛垫病理性肥大和移位所致。可分为内痔、外痔、混合痔三种内痔：位于齿线以上，是直肠上Ｖ丛扩大曲张所致外痔：位于齿线以下，直肠下Ｖ丛扩大曲张所致混合痔：由直肠上、下Ｖ丛互相沟通、扩张而成，其上部复盖粘膜，下半复盖皮肤。【病因】(一)肛垫下移学说：肛垫纤维间隔松弛下移，伴Ｖ充血扩张而成。（二）静脉曲张学说：直肠V无V瓣壁薄、位置低而表浅腹内压增高：便秘、妊娠等(三)其他：局部感染V壁纤维化，无弹性，长期刺激饮食致局部充血。病理生理和分类可分为内痔、外痔、混合痔三种内痔：位于齿线以上，是直肠上Ｖ丛扩大曲张所致，表面覆盖直肠粘膜外痔：位于齿线以下，直肠下Ｖ丛扩大曲张所致，表面覆盖肛管皮肤混合痔：由直肠上、下Ｖ丛互相沟通、扩张而成，其上部覆盖粘膜，下部覆盖皮肤。痔的分类（一）内痔：①便血（无痛性间歇性便后鲜血，位于粪便表面，重者贫血）；②痔核脱出；③瘙痒；④疼痛（内痔感染或嵌顿）。Ⅰ排便时出血，便后出血自行停止，无痔块脱出Ⅱ常有便血，痔块在排便时脱出肛门，可自行回纳Ⅲ偶有便血，痔在腹内压增高时脱出，无法自行回纳，需用手辅助Ⅳ偶见便血，痔块长期脱出肛门，无法回纳或回纳后又脱出肛门【临床表现】（二）外痔：一般无症状，仅肛门不适，潮湿，有时伴局部瘙痒。检查可见皮垂。血栓性外痔可有剧痛，肛周可见暗红色肿物，触痛明显。（三）混合痔：具有内外痔共同表现(一)蹲位：可痔块脱出（暗红色或肤色），好发于截石位3.7.11点。(二)窥镜检查可见齿线附近直肠粘膜下有暗红色半球形肿物（内痔）。【辅助检查】【治疗原则】(一)非手术治疗1．一般治疗适用于痔初期。主要措施：①改变饮食结构，多饮水，多进膳食纤维，忌酒及辛辣有刺激的食物，保持大便通畅；②热水坐浴可改善局部血液循环；③肛管内注人含有消炎止痛的油膏或有润滑和收敛作用的栓剂；④血栓性外痔可先予局部热敷，外敷消炎止痛药物，若疼痛缓解可不手术；⑤内痔脱出者，需立即手法复位，若内痔嵌顿，应尽早手法还纳痔核。2．注射疗法常用于单纯性内痔，是将硬化剂(5％石炭酸植物油或5％鱼肝油酸钠液注射于痔基底部的粘膜下层，使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，粘膜下组织纤维化，痔内静脉闭塞，痔块萎缩。3．胶圈套扎疗法适于治疗一、二、三期内痔，是将特制胶圈套至内痔根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血供，使痔缺血、坏死、脱落而愈合。□胶圈套扎疗法:适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者。混合痔A：肛门；B：外痔；C：内痔混合痔套扎术适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方1－1.5cm处套扎痔上组织。负压达到－0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。混合痔套扎术套扎后，肛门外形恢复良好。（二）手术疗法主要适用于病程长、出血严重、痔核脱出、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。手术方法有痔结扎术、痔切除术和血栓外痔剥离术。痔的治疗方法注射疗法内痔结扎痔核切除环痔切除【小结】直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围组织内或其周围间隙内感染成脓肿。分肛旁皮下脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿，表现有肛周持续性跳痛，局部红、肿、触及硬结或波动感；有不同程度畏寒发热。宜早期切开引流。肛瘘是直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘管。表现有少量分泌物或脓液自瘘管外口排出，时有气体排出。检查：见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口。常采用挂线疗法及手术切除。肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡，主要表现疼痛、便秘、出血、溃疡裂隙、前哨痔和肥大乳头。治疗常采用坐浴、局封止痛、行肛裂切除术。痔是肛垫下移致直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团。可分为内痔、外痔、混合痔三种，主要表现为便血、痔核脱出、血栓外痔有剧痛。常用注射、手术及激光、冷冻、枯痔钉等疗法。直肠肛管疾病的护理措施包括：保持大便通畅、防感染、注意饮食、温水坐浴、防止肛门狭窄、大便失禁等并发症发生。