药理学：有机磷中毒及抢救(图文)

有机磷酸酯类农药中毒及解救学习目标1.掌握有机磷酸酯类中毒机制、解救原则.2.熟悉有机磷酸酯类中毒的临床表现。3.掌握阿托品及氯解磷定的解毒机制、用途及用药注意事项。4.了解有机磷酸酯类的中毒途径。有机磷酸酯类①农业杀虫剂：敌敌畏（DDVP）、敌百虫、乐果、马拉硫磷（4049）、内吸磷（1059）、甲拌磷（3911）等；②神经毒剂：如沙林、塔崩、梭曼等。由于易致人畜中毒，故生产和使用过程中必须严格管理，注意防护。相关链接•东京地铁沙林中毒事件1995年3月20日早上8时20分，东京地铁车站出现异常气味，霞关站站长提着从车箱内清理出的一塑料袋走到办公室就倒下了，再没有苏醒过来。大批乘客相继从地铁车站被抬出，出来的人都是大口喘气，有人口吐白沫，有人神志已经不清。这次事件造成5500人中毒，其中12人死亡。有机磷酸酯类有机磷酸酯类中毒（AOPP）是我国最常见的急性农药中毒，每年约有5～7万人中毒，其平均死亡率10%。患者，女，64岁，因与家人吵架自服农药，约15分钟后入院。入院症状：恶心、呕吐、头晕，大汗淋漓、面色苍白，无抽搐、意识障碍、大小便失禁。查体：T36.5℃，P60次/分，R21次/分，BP120Hg/80Hg。急性中毒貌，瞳孔缩小，大汗淋漓、口腔及呼吸道有“蒜臭”味的分泌物，双肺闻及少量细湿啰音。诊断：急性有机磷中毒案例展示请分析：1.有机磷农药中毒为何产生上述症状？2.急性有机磷农药中毒抢救原则是什么？3.应使用什么药物解救？案例展示胃肠道吸收呼吸道吸收皮肤粘膜吸收【中毒途径】病例分析喷洒农药农药喷洒时的防护农药中毒途径分析【中毒机制】有机磷+胆碱酯酶（有活性）磷酰化胆碱酯酶（失活）Ach蓄积过多过度激动M、N-R出现中毒症状。病例分析讨论有机磷农药中毒的症状？毒蕈碱（M)样症状瞳孔缩小、视力模糊四流现象，肺湿啰音恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁心率减慢，血压下降心脏、血管平滑肌眼腺体烟碱（N）样症状心率加快，血压升高骨骼肌神经节、肾上腺髓质肌颤，转为肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。中枢神经系统症状先兴奋：躁动不安、幻觉、谵妄、抽搐、惊厥后抑制：意识模糊，共济失调，反射消失，昏迷，甚至呼吸停止，循环衰竭中毒程度分级分级轻度中度重度M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋CNS症状＋讨论抢救的原则和措施？急性中毒解救原则急救原则清除毒物:二脱三洗一泻。对症治疗:主要的死因是呼吸衰竭和急性肺水肿早使用特效解毒药：1、脱离中毒现场；脱去污染衣服。（二脱）2、用温肥皂水彻底清洗眼部及全身；3、口服中毒者反复洗胃。（三洗）（一）清除毒物洗胃液：①温水（30～35℃）②2％碳酸氢钠（敌百虫忌用）③1:15000高锰酸钾（对硫磷忌用）4、导泻硫酸钠或甘露醇（一泻）主要的死因：呼吸衰竭1、维持呼吸功能：吸氧、人工呼吸2、其他：输液、用升压药及抗惊厥药等。（二）对症治疗（1）M受体阻断药：阿托品（2）胆碱酯酶复活药：中、重度碘解磷定（派姆，PAM）氯解磷定（PAM-Cl）（三）及早使用特效解毒药M受体阻断药最常用：阿托品（争得胆碱受体）作用：阻断M受体，拮抗M样症状和对抗呼吸中枢抑制讨论阿托品抢救有机磷中毒的优缺点？阿托品的使用原则是什么？阿托品优缺点优点迅速缓解M样症状解除部分CNS症状缺点不能对抗N2R（+）症状不能恢复chE活性阿托品应用原则早期、足量、反复用药，（宁早勿晚、宁快勿慢)直至达到阿托品化•阿托品化的五大表现：•一大（瞳孔散大）•二干（口干皮肤干燥）•三红(面部潮红)•四快(心率加快)•五消失（肺部啰音消失）,去阿托品化就是抢救阿托品过量中毒.阿托品化阿托品使用注意事项达到阿托品化后，应逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。阿托品中毒心动过速超过140次／min、呼吸急促、高热狂躁、四肢痉挛、高度腹胀和尿潴留、意识障碍加重或再次出现昏迷。抢救药物：毛果芸香碱禁用新斯的明或毒扁豆碱碘解磷定（派姆PAM）氯解磷定（PAM-Cl）肟类化合物胆碱酯酶复活药水溶性高，溶液稳定，可iv或im给药。氯解磷定（PAM—Cl）【药理作用】1.复活chE氯解磷定与磷酰化胆碱酯酶（中毒酶）的磷酰基结合，形成磷酰化氯磷定（无毒），使chE游离（复活）。氯解磷定（PAM—Cl）【药理作用】2.减少有机磷吸收直接与有机磷酸酯结合，形成磷酰化氯解磷定，由尿排出。氯解磷定（PAM—Cl）复活剂优缺点优点•恢复chE活性•消除肌束颤动缺点•M样症状疗效较差•老化酶疗效较差•不能直接对抗乙酰胆碱与阿托品合用疗效好应用主要用于急性有机磷酯类中毒的解救对硫磷、内吸磷、马拉硫磷—效果好。敌敌畏、敌百虫—效果稍差。乐果—无效（形成不可逆磷酰化chE；乳剂含苯）胆碱酯酶复活剂应用原则1.确诊后尽早用药2.首次足量给药3.酌情重复用药4.多种解毒剂联合应用应用注意事项•忌同时输注GS•忌与碱性药物配伍•静注宜缓慢，勿过量有机磷农药中毒为何产生上述症状？急性有机磷农药中毒抢救原则是什么？应使用什么药物解救？案例展示1．为何中度以上的有机磷中毒必须用阿托品与氯解磷定合用？思考题2．阿托品在抢救有机磷中毒时过量，是否可用毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明对抗？为什么？案例•某患者连续20天在田间喷洒农药,突然出现恶心、呕吐、大汗，呼吸困难，昏倒在地，急症入院。•家属提供药品名为1605体检：两侧瞳孔缩小，意识模糊，呼气有蒜味，双肺湿罗音，上下肢肌颤，大小便失禁。实验室检查：血胆碱酯酶活力30%（正常100%）问题•该患者是什么中毒？•诊断依据？•中毒途径？谢谢聆听！