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低蛋白血症厦门大学附属中山医院干部保健科业务学习低蛋白血症•1.白蛋白的生理功能•2.低蛋白血症的危害•3.外源性补充白蛋白的争议白蛋白理化性质1.不含有糖的组分。2.在血浆中属于小分子蛋白（呈椭园形其长短轴分别为150μm和38μm）3.在体液pH7.4的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有200个以上负电荷。合成代谢（生理）1.人血浆白蛋白(albumin)是人血浆含量最多的蛋白质，约45g/L，占血浆总蛋白的60%。2.肝脏每天合成12g白蛋白，占肝脏分泌蛋白的50%，其初级翻译产物为前白蛋白原(preproalbumin)合成代谢（病理）•白蛋白是一种负相的急性期蛋白。因此,在危重病情况下,白蛋白的合成减少。白蛋白的合成速度也会显著改变。•在急性期反应中,白蛋白合成属于“亚优先级”而有所减少；细胞因子(白介素6)和肿瘤坏死因子α可以降低白蛋白基因的转录。此时更倾向于产生急性相反应物，如纤维素原、补体、C反应蛋白等，以应付即时生存之需。营养,尤其是蛋白质的摄入不足可以使得问题更为复杂。持续存在的炎症反应可能导致白蛋白合成的长期抑制。分解白蛋白在人体内的天然半衰期为15-20天。每天白蛋白的降解量约占体内白蛋白量的4％，降解与血清白蛋白浓度直接相关。热量和蛋白质缺乏可加速白蛋白分解；在应激、外伤活感染期间，血清白蛋白水平很快下降，可能与白蛋白在血管内再分布、合成减少、分解增加等有关。应激时机体代谢的影响•神经内分泌系统改变糖原分解↑糖异生↑糖利用↓血糖↑负氮平衡自身相食脂肪分解↑•白蛋白分解后产生的氨基酸重新利用。Page8合成机体的组织蛋白转变为其他含氮有机物氧化分解产生能量转化为糖、脂肪白蛋白的生理作用1.维持血浆渗透压：因血浆中白蛋白含量最高，且分子量较小，故血浆中它的分子数最多。因此在血浆胶体渗透压中起主要作用，提供75－80%的血浆总胶体渗透压。1g白蛋白可形成0.73kPa的胶体渗透压（相当于20ml液体血浆或40ml全血所得到的血流动力学效应），而1g球蛋白仅形成0.19kPa的胶体渗透压。白蛋白的生理作用•2.结合内源性和外源性物质与各种配体(ligands)结合，起运输功能。许多物质如游离脂肪酸、胆红素、性激素、甲状腺素、肾上腺素、金属离子、磺胺药、青霉素G、华法林、阿斯匹林等药物都能与白蛋白结合，增加亲水性而便于运输。3.抗氧化、清除自由基：白蛋白是自由基的清除剂，且能抑制多核细胞产生氧自由基。白蛋白的生理作用4.抗凝作用：白蛋白的分子结构于肝素非常相似，可能有类似的抗凝功能，也可能于白蛋白对血小板聚集的抑制有关。血液透析时白蛋白浓度与肝素需要量呈负相关，且发现某些疾病的高凝状态（如脑梗死）与低蛋白血症有关。5.维持酸碱平衡6.保护微循环作用1g白蛋白产生的渗透压相当于20ml液体血浆或40ml全血所得到的血流动力学效应，据此推算，100ml25％的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于500ml血浆或1000ml全血。低蛋白血症危害1.危重患者的血清白蛋白浓度似乎与死亡率呈负相关，据报道，急慢性疾病患者的血浆白蛋白水平与其死亡率呈负相关。已证实低血清白蛋白伴随着更差的疾病预后．血清白蛋白水平20g／L，患者的死亡率几乎是100％；而另一项有关特殊纳人标准的队列研究的系统评价提示，血浆白蛋白水平每下降2．5g/L，死亡危险性增加24％-56％，即使调整了危险因素和基础疾病以后，这种危险依然存在。低蛋白血症危害•2.对于脑卒中患者，低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良、功能残疾、预后不良。加重急性期神经功能缺损程度•增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等•卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的重要独立预测指标蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性血清白蛋白浓度升至30g/L时，并发症明显减少低蛋白血症的治疗•怎样纠正低蛋白血症？•外源性白蛋白的使用仍存在争议：•从Cochrane到SAFE再到START白蛋白应用的争议1.Cochrane:1998年，32项RCT，1204例，白蛋白VS.晶体。低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。白蛋白治疗组的死亡风险均高于对照组(1.46、2.40、1.69，总体1.68）白蛋白应用的争议2.SAFE：2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS.生理盐水•28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭两组无差别白蛋白应用的争议3.START:•2007，CN，多中心RCT，654例，6%羟乙基淀粉（130/0.4)VS.白蛋白。•术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异。补充外源性白蛋白有利方面1）可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿。2）是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容及维持心搏量。补充外源性白蛋白不利方面1）白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解•2）静脉输注的白蛋白有10%在2小时内转移到血管外，而在7-10天内100%转移到血管外（约三分之二白蛋白渗透到间质中，某些淋巴循环障碍的患者还可能加重水肿）3）白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸（色氨酸和异亮氨酸）4）可能传播血性感染疾病目前通过对照实验后国际公认以下情况输注白蛋白可起到一定治疗作用:①严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。②烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24h以内使用晶体液,而24h后可应用白蛋白。③肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白15g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。而曾经被作为指针推荐的成人呼吸窘迫综合征、透析中血压支持都已经被删除。WHO已将HAS从基本药物目录中除去。小结•低蛋白血症提示营养不良、病情严重程度•低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后指标。•治疗低蛋白血症的策略重要的是治疗原发病和恰当的营养治疗。•白蛋白不宜直接作为营养制剂使用•白蛋白液体治疗仍有争议，需要更好的随机对照试验谢谢！