呼吸系统疾病病例讨论-copd

1呼吸系统疾病病例讨论南方医院呼吸科胡国栋2病情简介患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加重，20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。3近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10mg肌注”症状无缓解，急诊收入我科。患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。病后精神食欲较差，大小便正常。4查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。5该患者的病情特点、初步诊断、下一步拟行的化验检查、治疗方案？提问：患者此次呼吸困难的原因是什么？6病例特点：一般情况病程病史体征检查7病情简介患者，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时急诊车送入院。患者缘40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加重，20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。8近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10mg肌注”症状无缓解，急诊收入我科。4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。病后精神食欲较差，大小便正常。9查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。10诊断1、慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎诊断分期2、慢性阻塞性肺气肿病史体征3、慢性肺源性心脏病？114、左侧肺癌术后(鳞癌)5、左侧胸腔积液性质待查：肺癌胸膜转移?6、呼吸衰竭,分型?12下一步要做的检查急查血气分析、血常规、生化、心电图、胸片检查，1小时内完成。三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声心动图检查2天内完成。胸腔穿刺抽液化验痰细胞学检查必要时胸部CT13血气分析示：pH7.105，Pa027.29KPa，PaC0214.8KPa，Sa0289.9％，HC03-34.2mmol/L。血常规：WBCl3.2G／L，NEU％84．1％，HGBl38g／L，PLT209G／L。生化：K4.4mmol／L，Nal34mmol／L，Cl92mmol／L，HBDH537U／L，LDH-L824U／L，ASTl22U／L，CK-MB42U／L。床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。14胸片15II型呼吸衰竭血气分析示：pH7.105Pa027.29KPa（54.68mmHg）PaC0214.8KPa(111mmHg）Sa0289.9％HC03-34.2mmol/L。何种酸碱失衡？16单纯性酸碱失衡代偿公式原发失衡原发变化代偿反应代偿预计公式＝代偿时限代偿极限代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±212～2412mmHg代碱HCO3－↑PaCO2↑PaCO2=40+(HCO3－-24)×0.9±512～2455mmHg呼酸PaCO2↑HCO3－↑急性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.07±1.5数分钟32mmol/L慢性:HCO3－=24+(PaCO2-40)×0.4±33～5天45mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3－↓急性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.2±2.5数分钟18mmol/L慢性:HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.4±2.52～3天12mmol/L简化后：代酸：HCO3－每↓:1mmol/L,PaCO2↓:1.2mmHg代碱:HCO3－每↑:1mmol/L,PaCO2↑:0.9mmHg呼酸:急性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:1mmol/L慢性PaCO2每↑：10mmHgHCO3－↑:4mmol/L呼碱：急性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:2mmol/L慢性PaCO2每↓：10mmHgHCO3－↓:5mmol/L酸碱失衡的类型的判断及原因分析17II型呼吸衰竭血气分析示：pH7.105Pa027.29KPa（54.68mmHg）PaC0214.8KPa(111mmHg）Sa0289.9％HC03-34.2mmol/L。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒18治疗心电、血压、氧饱和度监护吸氧高流量？低流量？解痉、平喘（各种药物、速效）化痰、吸痰、保持气道通畅纠正酸碱失衡宁酸勿碱抗感染处理并发症19治疗呼吸兴奋剂适当强心、利尿胸腔穿刺抽液必要时机械通气无创通气、有创通气防止和处理新的并发症20此次呼吸困难的原因：患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急性发作感染胸腔积液气胸？痰堵窒息？21真实治疗情况氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴，爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时—次患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回升至116／60mmHg20:30化验检查回报Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以及予碳酸氢钠100ml静滴，纠正酸中毒。22患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔积液，冠心病?认为心内科无特殊处理急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流(轻度)；2、左心功能正常；3、左侧大量胸腔积液。2322：00经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护胃粘膜，防止消化道出血；24(22：50)复查血气分析示：Sa0292.3％，PH7.198，Pa029.88KPa，PaC0212.6KPa，HC03-36.1mmol/L。二氧化碳潴留较前好转。予派奇、左克抗感染，继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每2小时—次。经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣音明显减少，病情稳定，抢救成功。