急危心电图识别与处理

急危心电图识别与处理急危心电图分类急性冠脉综合征心电危急值恶性快速心律失常严重缓慢心律失常电解质紊乱及其他心电图危急值：心电图记录到的可能危及生命的、会导致严重的血流动力学异常改变的心电图表现。急性冠脉综合征STEMI急救流程2017ESC指南急诊PCI溶栓①②③急诊PCI10min内完成心电图并识别ST段弓背上抬心电图诊断标准ST段抬高所有导联（除V2-V3导联外）抬高≥0.1mV男：V2-V3导联抬高≥0.2mV（小于40岁≥0.25mV）女：V2-V3导联抬高≥0.15mVST段压低和T波改变两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05mV两个相邻的R波为主（R/S比值1）导联上T波倒置≥0.1mV再梗死心电图至少两个相邻导联ST段出现再次抬高0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死。ThygesenK.etal.JAmCollCardiol.2012;60(16):1581-98.左主干病变“6+2现象”广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑V1↑ST段压低：V2-V6(以V4-V6最明显)，及Ⅱ、Ⅲ、aVF(Ⅱ导联最明显)，aVL压低不明显或无压低心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有丰富侧支循环deWinter综合征心电图特点V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖QRS波通常不宽或轻度增宽部分患者胸前导联R波递增不良多数患者avR导联ST段轻度上抬临床特征与前壁急性ST段抬高型心肌梗死患者相比，该类患者更年轻、多为男性、多有高胆固醇血症病史，早识别可减少诊治延误。deWinter综合征处理deWinter综合征的ST段是压低为主造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞，应行急诊冠脉介入治疗Wellens综合征心电图特点T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主，有时可以扩展到V4-6导联，少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变无异常Q波或R波振幅下降或消失无ST段移位或轻度抬高(0.1mV)心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复Wellens综合征心电图：V1-V4导联T波对称深倒置Wellens综合征Wellens综合征提示患者左前降支严重狭窄，属于高危不稳定型心绞痛，易进展为急性广泛前壁心梗，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗这类患者应禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验恶性快速型心律失常心室率为150次/min，QRS时限＞0.12ms，有继发性ST段压低，T波倒置持续性单形性室速（SMVT）持续性单形性室速（SMVT）临床表现突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间＜30秒症状不明显；＞30秒可出现血流动力学紊乱现象心电图特征3个或以上的室性早搏连续出现QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12s，ST-T方向与QRS波群主波方向相反心室率通常为100~250次/min，心律规整，也可不匀齐室房分离心室夺获与室性融合波持续性单形性室速处理流程ECG：T波宽大，QTc540ms，频发室早，室早R-on-T诱发多形室速尖端扭转型室速（TdP）多形性室速与尖端扭转型室速（TdP）临床表现多形性VT是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转若伴有QT间期延长则称尖端扭转型室性心动过速，可反复发作，易致晕厥，猝死心电图特征室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧室速常由R-on-T现象诱发；TdP者基础心率时QT延长、T波宽大、U波明显、T波与U波融合多形性室速及TdP处理血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为尖端扭转性室性心动过速（TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速，给予相应治疗β受体阻滞剂，利多卡因，置入式ICD多形性室性心动过速去除诱因，纠正病因，胺碘酮，利多卡因，β受体阻滞剂去除诱因，补镁补钾，置入临时起搏器QT间期正常多形性室性心动过速QT间期延长（尖端扭转性室性心动过速）获得性先天性心电图：无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联（箭头处）可见预激波，RR间期绝对不整，R波振幅不一预激合并房颤预激合并房颤心电图特征房颤f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍若R-R间期≤250ms可以引发室颤而危及生命预激合并房颤处理一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快复律后建议患者接受射频消融治疗预激合并房颤2016年ESC房颤指南积极进行射频消融治疗（Ic类推荐）指南没有药物推荐胺碘酮慎用，并非禁忌！室扑、室颤室扑：无QRS-T波群、频率多在200次/分大振幅波动室颤：大小不等，极不匀齐的快频率波室扑、室颤临床表现临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现如处理不及时、可使患者在短时间内死亡心电图特征室扑：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波；频率达200-500次/min室扑与室速的区别：室速QRS波与T波分开，有等电位线室扑与室颤处理立即胸外按压、电复律/除颤生命支持治疗病因与诱因的治疗Brugada综合征I型（穹窿型）J波≥2mmST段呈穹窿样抬高≥2mm，末段逐渐降低呈下斜型T波倒置无等位线II型（高马鞍型）III型（低马鞍型）J波≥2mmST段呈马鞍样抬高≥1mm，末段抬高≥1mmT波直立或双向J波≥2mmST段呈马鞍样抬高＜1mm，末段抬高＜1mmT波直立Brugada综合征处理推荐所有Brugada综合征患者生活方式改变避免使用导致ST段抬高药物避免酗酒及暴饮暴食及时使用退烧药物退烧Brugada综合征心脏骤停幸存者，和/或有持续心动过速时，建议置入ICD推荐I型Brugada综合征患者置入ICD推荐Brugada综合征患者使用奎尼丁或异丙肾上腺素治疗电风暴存在ICD置入指征，但有禁忌或拒绝植入，且需要对室上性心律失常治疗者，推荐奎尼丁治疗程序性心室刺激诱发室颤的Brugada综合征患者，推荐置入ICD电风暴史或ICD反复休克的患者，建议导管消融早复极（ER）心电图表现J点抬高和J波形成：主要发生在V2-V5，少数见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联,当V1、V2导联出现J波时，QRS波呈rSr’型，类似右束支型ST段呈凹面向上型抬高：常见于胸导联及下壁，抬高的幅度胸导联高于肢体导联，但很少大于5mmT波高耸QRS波群起始部缓慢,下降支快速或有切迹、顿挫，QRS波群振幅增高,时限缩短心电图短期内较少呈动态变化运动时ST段可下移或恢复正常早复极综合征处理ICD是目前唯一被证实对ER高危患者预防室颤的有效办法ER患者合并晕厥史、猝死家族史或心脏骤停史，在排除其他非心源性原因电生理检查诱发室速或室颤者置入ICD后仍反复发作室速、室颤和（或）电风暴者，可考虑联合抗心律失常药物治疗因室早诱发产生ERS的患者，导管消融是治疗方法之一，适应于药物治疗无效或ICD置入禁忌等高危患者药物干预目前仅有奎尼丁、异丙肾上腺素疗效尚不确定长QT综合征多见于女性，QTc＞440ms，T波多变，无RBBB，发作时呈TdP长QT综合征处理诊断长QT间期综合症患者，建议：避免QT间期延长药物纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起的电解质异常推荐长QT间期综合症的患者使用β阻断剂建议出现过心脏骤停的QT间期延长综合症患者使用β阻断剂同时，置入ICD尽管适量β阻断剂，仍昏厥或室性心律失常的患者，除了β阻断剂还应置入ICD如患者QTc500ms，推荐钠通道阻滞剂作为辅助治疗方法缩短QT间期QTc500ms时，无症状携带KCNH2或SCN5A突变的患者，除β阻断剂治疗，推荐置入ICD不建议使用侵入性电生理检查及程序性心室刺激对心脏性猝死进行风险分级严重的缓慢性心律失常窦性静止规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系二度Ⅱ型房室阻滞P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1P-R间期固定长R-R间期是短R-R间期的整倍数高度房室阻滞房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1，、4:1、5:1等P波频率大于QRS波群频率绝大多数P波受阻未下传常有心室夺获，P-R间期延长高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似三度房室阻滞P波与QRS波无固定关系P-P间期相等心房率高于心室率QRS波群形态取决于起搏点部位（20-40次/分）严重缓慢型心律失常处理（一）首先要评价是否有血流动力学紊乱轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状，这种情况可以观察，不需特殊处理但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理根据症状和心电图轻重决定处理方法基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物（阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺）心源性脑缺血，或严重心动过缓持续（心肺复苏，药物基础上行临时起搏）严重缓慢型心律失常处理（二）电解质紊乱高钾血症血钾浓度与心电图表现密切相关血钾浓度心电图特征＞5.5mmol/LT波高尖呈“帐篷状”＞6.5mmol/LT波继续增高，QRS波群开始增宽＞7.0mmol/LP波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽＞8.5mmol/LP波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导＞12.0mmol/L室速、室颤、心室停搏高钾血症ECG男性，34岁，肾功能衰竭、高钾血症，血清钾7.0mmol/L；窦性心律，心率65次/分，PR间期138ms，QRS时限80ms，V2-V4导联T波高尖呈帐篷状低钾血症ECG心电图：Ⅰ、Ⅱ、V3-V6T波低平、有明显U波、T-U-P融合电解质紊乱相关心律失常处理血流动力学障碍：若出现恶性室性心律失常，首选电复律或电除颤，纠正电解质异常高钾血症：予以停用补钾药物，呋塞米利尿促进排钾，碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流，葡萄糖酸钙拮抗钾离子，严重时可采用血液透析促进排钾低钾血症：予以口服及静脉补钾，若严重低钾血症建议深静脉补钾总结急性冠脉综合征恶性快速型心律失常严重缓慢型心律失常电解质紊乱识别处理感谢聆听！