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处方书写规范2017.01.05基本要求加强处方规范化管理按药品通用名处方正确书写处方严格审核处方对处方进行点评《处方管理办法》中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。部长高强二〇〇七年二月十四日处方格式由三部分组成：前记正文后记处方的内容（1）前记：包括本院名称、处方编号、费别、患者姓名、年龄、门诊或住院号、科别和床位号、临床诊断、开具日期。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。处方的内容（2）正文：以Rp（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。处方的内容（3）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名。处方书写规则（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。处方书写规则（2）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；•医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；•书写药品名称、剂型、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写;•不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句;处方书写规则（3）患者年龄应当填写实足年龄。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。处方书写规则（4）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。处方书写规则（5）除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。药品剂量书写药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。处方权的获得（1）经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。处方权的获得（2）麻醉药品、一类精神药品处方权执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。处方的开具（1）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。药品的通用名是指在世界各国通用的名称。判断标准-------我国在《中华人民共和国药品管理法》中规定，凡是列入国家药品标准的名称就为药品的通用名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。处方的开具（2）处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。处方的开具（3）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。处方的开具（4）为门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；麻醉药品和第一类精神药品控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；麻醉药品和第一类精神药品其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品中哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。处方的开具（5）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；麻醉药品、第一类精神药品控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。要求长期使用患者，每3个月复诊或者随诊一次。处方的开具（6）为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量处方的保存处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。处方的调剂(1)药师对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：•规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；•处方用药与临床诊断的相符性；•剂量、用法的正确性；•选用剂型与给药途径的合理性；•是否有重复给药现象；•是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；•其它用药不适宜情况。处方的调剂(2)药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的，不得调剂。处方示例（1）总量法形式：Mist.Pepsini100mlSig:10mlt.i.da.c或胃蛋白酶合剂100ml用法：10ml3次∕日饭前处方示例（2）单量法形式：Tab.Vit.C100mg×40Sig:100mgt.i.dpo或维生素C片100mg×40用法：100mg3次∕日口服处方书写格式1、口服R：维生素C片100mg×40片用法：100mg3次/日Tab.VitC100mg×40Sig:100mgt.i.d2、肌注R：硫酸阿米卡星注射液0.2×6支用法：0.2肌注2次/日Inj.AmikacinSufate0.2×6Sig:0.2imb.i.d处方书写格式3、静推Inj.50%G.S20ml×2VitC0.5×2×2Sig:iVg.d50%葡萄糖注射液20ml×2支维生素C注射液0.5×2支×2次用法：静注1次/日处方书写格式4、静滴Inj.5%Glucose500ml10%Potassiumchloride10ml×2VitB60.05×2Sig:iVdripg.d5%葡萄糖注射液500ml10%氯化钾注射液10ml×2次维生素B6注射液0.05×2用法：静滴1次/日处方书写格式5、外用药10%UngIchthyoL10gSig:usextb.i.d10%鱼石脂软膏10克×1用法：适量涂红肿处2次/日处方不合格问题举例前记存在问题：•漏项：年龄用“成”代替；无诊断；无门诊号等正文存在问题：•药品名称不规范：商品名替代通用名•无规格或规格错误：只写“1板”“1瓶”等（同一种药会有多种规格）•无剂型：同一种药会有多种剂型，须标注清楚处方不合格问题举例•不合理用药：多种抗菌药物联用•诊断与用药不符•大处方：每张处方不能超过300元•修改不签字：必须签名并注明修改时间后记存在问题：•医师无签名：•发药人无签名：至少有1人签字处方监督管理处方点评制度：对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。处方权干预制度：对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。医疗机构执业许可证的取消医疗机构有下列情形之一，责令限期改正，并处5000元以下罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方；未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方；处方权的取消医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消。被责令暂停执业；考核不合格离岗培训期间；被注销、吊销执业证书；不按照规定开具处方，造成严重后果的；不按照规定使用药品，造成严重后果的；因开具处方牟取私利。执业医师证的取消医师有下列情形之一，给予警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；未按照《处方管理办法》规定开具药品处方的；违反《处方管理办法》其他规定的。药品外购除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制就诊人员持处方到药品零售企业购药。-----《处方管理办法》第四十二条医生开具处方时应充分尊重患者用药知情权，除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、儿科处方外，允许患者持医师处方自愿到我市药监部门依法许可的零售药店购买药品。-----《广东医学院附属医院外购药品管理暂行办法》第二条医院外购药品管理暂行办法因病情需要使用我院没有的药品，而且我院无同类替代品种，确实需要外购药品时，应遵守以下规则：本院医生不得以任何形式要求或暗示就诊患者到指定药店购买药品；医生所开具的外购药品处方必须符合《处方管理办法》的标准要求，开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，并在门诊手册内对外购药品的原因作出说明；医院外购药品管理暂行办法医生不能使用本院专用处方以外的任何形式（包括口头、白纸条、短信等）开具外购药品处方，所开具的外购药品处方必须一式两份，其中一份由门诊部收集备案；未告知病人外购药品原因或未办理外购药品登记，导致病人投诉并核实的；医院外购药品管理暂行办法流程图医生开具外购药品处方后告知患者到医院外购药品咨询站登记并审核外购药品咨询站工作人员对患者信息、诊断信息、外购药品、医生姓名等进行登记并审核，符合要求并审核批准后方可外购药品。对不合格的处方应收回，由外购药品咨询站工作人员联系通知处方医师，退回处方，重新开具，并在处方差错登记本上记录。广东医学院附属医院外购药品管理暂行办法发现以下情况均视为违规行为：未使用本院专用处方或仅以口头形式建议外购药品；未写药品通用名称，而写商品名或代号的；书写潦草，无法辨认的处方；未告知病人外购药品原因或未办理外购药品登记，导致病人投诉并核实的；经核实与指定药店有利益关系者。广东医学院附属医院外购药品管理暂行办法处罚规定：