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第五章器质性精神障碍2020/2/21目的要求•1.掌握脑器质性精神障碍综合征的临床表现；•2.熟悉脑器质性精神障碍综合征的诊断与治疗原则；•3.了解常见脑器质性精神障碍的特点。分类首先区分器质性精神障碍与功能性精神障碍。•1、脑部疾病：脑器质性精神障碍。•脑变性病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫。•2、躯体疾病：躯体疾病所致精神障碍。•躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍。•3、精神活性物质所致精神障碍。2020/2/23二、常见的临床综合征•谵妄综合征•器质性遗忘综合征•痴呆综合征2020/2/24（一）、谵妄（delirium）2020/2/25（一）定义及流行学•定义：急性、一过性、广泛性的认知障碍，以意识障碍为主征。急性起病、病程短暂、病情发展迅速又称急性脑病综合征：•流行学：综合医院中最常见的精神障碍–内、外科住院病人：5%～15%；–内科ICU：15%～25%；–外科ICU：18%～30%；–老年病房：16%～50%；–严重烧伤住院病人：20%～30%；–心脏手术后：30%2020/2/26谵妄状态2020/2/271.病因•感染：•中枢神经系统疾病•代谢障碍性疾病•物质滥用•中毒•营养缺乏2020/2/282.临床表现急性起病，症状变化大，10~12天可完全恢复•意识障碍：昼轻夜重。•定向障碍：时间、地点、人物定向障碍。•记忆障碍：即刻记忆、近记忆出现障碍，睡眠-觉醒周期不规律，出现遗忘。•感知障碍：•幻觉妄想：•情绪紊乱：焦虑、抑郁、恐怖、欣快。•行为紊乱：冲动。2020/2/293.诊断•急性起病。•意识障碍。•定向障碍。•伴波动性认知功能损害。•认知功能紊乱。•病史、查体、辅检找病因。•脑电图：弥漫性脑电波活动缓慢。2020/2/2104.治疗•病因治疗：•支持疗法：水电平衡、维生素、营养等；•对症治疗：小剂量、短期治疗，抗精神病药，安定药。最好不用BZ因会抑制呼吸，加重意识障碍及认知损害。•加强护理监护，预防伤人、自伤等意外事件发生。2020/2/211•病程短暂，大多数小时，数天缓解，极少大于1月。•预后一般良好。5.病程与预后2020/2/212（二）遗忘综合征•定义：又名柯萨可夫综合征(KorsakoffSyndrome），以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性精神障碍。病人意识清楚，其它认知功能并无缺损。选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主征，无意识障碍，智能相对完好。•病因：下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤，双侧海马损害。酒精滥用导致硫胺（维生素B1）缺乏是最常见病因2020/2/213临床表现•严重记忆障碍，特别是近记忆障碍，学习新事物很困难，记不住新近发生的事情。记忆力明显受损，远记忆力也受损，瞬间记忆力尚可；对记忆减退有自知力，因此出现虚构以填补（Condabulation）；定向障碍；意识清楚，无其它认知缺损2020/2/214治疗与预后•病因治疗，大量VitB1•康复训练计划2020/2/215（三）痴呆2020/2/216（三）痴呆•痴呆是指严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但无意识障碍。•主要发生于老年期（≥65岁），年龄愈高，发生率愈高。病理基础：脑部广泛性病变病程：慢性、进行性、不可逆（15%可逆）2020/2/217正在护理痴呆患者2020/2/2181.病因-颅内、颅外疾病最常见：Alzhermer病，占痴呆总数60%-70%；其次：多发梗塞性痴呆（血管性痴呆），约占10%；酒精中毒痴呆：将近10%；其他：颅内感染，脑肿瘤、脑外伤、躯体疾病及精神活性物质所致痴呆；早发现、早治疗。2020/2/219•痴呆起病缓慢，隐匿，最早的症状常为近记忆减退；逐渐远记忆也受损，思维缓慢，贫乏，抽象思维丧失，理解力和判断力下降，计算困难，时间、人物、地点定向出现障碍。发生人格改变：兴趣减少，主动性差，社会性退缩；冲动、幼稚，焦虑、易激惹、抑郁和情绪不稳；情感淡漠，出现“灾难反应”、大哭或愤怒；坐立不安，漫游，尖叫，冲动也可出现幻觉妄想。出现社会功能受损，生活不能自理，穿衣，洗澡，进食，大小便需他人协助。2.临床表现2020/2/220•痴呆ICD-10：•1、脑部疾病：慢性进行性记忆障碍，出现思维、定向、理解、计算、学习能力、语言、判断障碍。•2、意识清楚。•3、认知功能常伴情感控制、社会行为或机动退化，对个人生活能力产生影响。3.诊断2020/2/2213、诊断•首先确定痴呆病因•根据临床表现–进行性加重的智能减退及个性衰退；–由此导致工作、社交、生活能力下降到丧失。–智力测验。2020/2/222鉴别诊断•与老年人良性记忆减退相区别•与抑郁症鉴别：抑郁症典型的抑郁心境，兴趣缺乏，对生活和工作丧失信心，全身疲乏或不适，睡眠障碍，体重减轻，食欲及生理欲望都下降，思维迟缓，言语减少，对周围事情不闻不问导致判断能力下降，似假性痴呆，负性情绪为核心症状，经抗抑郁药治疗抑郁症状消失，智能记忆正常。2020/2/2234.治疗•1.早发现、早诊断、早治疗；•2.加强监护、康复训练，减轻、延缓其功能残缺，促进社会功能恢复。•3.给予对症处理：益智药、抗精神病药物、抗抑郁药、BZ.2020/2/224三、器质性精神障碍的诊断原则1.详尽的询问病史2.完整的精神检查3.仔细体格检查和神经系统检查4.实验室检查、影像学检查2020/2/225（一）区分是“功能性”还是“器质性”•器质性：–认知功能损害–意识障碍明显–明显的神经体征或症状•如属“器质性”急性器质性反应？慢性器质性反应？2020/2/226（二）区分急性与慢性器质性脑病急性：最大特征是具有不同程度的意识障碍；病情波动大，昼轻夜重；更多见到知觉损害，特别是错视与幻觉；思维是杂乱无章，行为紊乱而不象慢性者思维贫乏行为迟缓；起病急，病程短；常继发于这种急性感染、中毒和躯体疾病，大多可逆。2020/2/227（三）区别弥漫与局恨性脑损害•目的是为了寻找病因和有的放矢地治疗。2020/2/228第二节脑器质性精神障碍奶奶不见了45秒奶奶，您为啥“离家出走”？一、阿尔茨海默病（AD）•定义：一组病因未明、原发性、退行性、脑变形疾病。多起病于老年期、潜隐起病、病程缓慢进展、不可逆，以智能损害为主。病理改变：皮质弥漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽、脑室扩大、神经元大量减少、脑重量减轻，见老年斑（SP）、神经元纤维缠结(NFT)病变。•脑组织中的乙酰胆碱(Ach)显著减少，乙酰胆碱转移酶(ChAT)活性显著降低。2020/2/231（一）流行病学•AD是最常见的痴呆。•占痴呆60-70%。•与年龄正相关。•女性多于男性。•危险因素：年老、女性、阳性家族史、脑外伤、抑郁症、低教育水平。2020/2/233（二）病因及发病机制•病理改变：皮质弥漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽、脑室扩大、神经元大量减少、脑重量减轻，大脑皮质出现老年斑（SP）、神经元中出现神经元纤维缠结(NFT)病变。•脑组织中的乙酰胆碱(Ach)显著减少，乙酰胆碱转移酶(ChAT)活性显著降低。•海马最先受累。2020/2/234PreclinicalADMildtoModerateADSevereAD（三）临床表现•隐匿起病、缓慢进展、进行性加重、不可逆、无缓解，自发病到死亡平均病程8-10年•以智能损害为主，最终严重痴呆，因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等衰竭死亡。•近记忆障碍首发、遗物忘事、错构虚构、定向障碍、失认失用、计算力减退、学习困难、一般常识、理解力、判断力下降•人格改变，社会功能受损，日常生活能力受限。2020/2/236（四）诊断•ICD-10中AD诊断要点：•1、存在痴呆•2、潜隐起病，缓慢衰退•3、无临床证据或辅检结果痴呆有它病引起•4、缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局限性神经系统损害的体征2020/2/237治疗•一、药物治疗：•1、多奈哌齐：初始量5mgqn、1月；10mgqn、1-3月为1疗程。•2、利斯的明：1.5mgbid(最大量6mgbid)。•3、美金刚：第1周5mg早、•每周递加5mg、•第4周后维持量20mg/日。•二、早期干预、监护照料。•三、对症治疗。2020/2/238二、血管性痴呆（VD）•VD是除AD外次常见的痴呆。•占痴呆10%。•与年龄有关。•男性多于女性。•危险因素：高龄、男性、心脑血管病、房颤、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、往有卒中史。2020/2/239（一）临床表现•起病较急，病程呈阶梯式恶化且波动较大；•有卒中或TIA病史或脑血管障碍；•查体有局灶性神经系统症状和体征；•CT/MRT可见多发性梗死灶；•痴呆较局限。2020/2/240（二）预防治疗•1、控体重、降三高、戒烟限酒。•2、注意躯体疾病，关注房颤、颈动脉狭窄•3、药物：小剂量阿司匹林；血管舒张剂；脑代谢药；银杏叶；钙通道阻滞剂（尼莫地平）；胆碱酯酶抑制剂。2020/2/241第三节躯体疾病所致精神障碍2020/2/242定义•躯体疾病所致精神障碍是指由于脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起功能紊乱而产生的精神障碍。★2020/2/243可能的病理生理机制•能量代谢障碍。•中枢神经系统缺氧。•毒性物质作用于中枢神经系统。•躯体水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调等造成中枢神经系统的功能紊乱。•神经生化改变造成中枢神经系统功能紊乱。•躯体对各种外源有害因素发生应激反应可影响脑功能。2020/2/244临床表现的共同特点•精神障碍的发生、发展、严重程度及其转归等与所患躯体疾病的病程变化一致。•精神症状一般呈现出“昼轻夜重”现象。•有相应躯体疾病的症状、体征及实验室阳性发现。2020/2/245临床表现•急性脑综合征•慢性脑综合征智能障碍人格改变遗忘综合征各种神经症综合征其他2020/2/246诊断原则•原发疾病的诊断。•精神障碍的诊断。•躯体疾病与精神障碍之间的关系的诊断。2020/2/247诊断标准（CCMD-3）•症状标准1.通过病史、躯体及神经系统检查、实验室检查发现躯体疾病的证据；2.精神障碍的发生、发展及病程与原发疾病相关，并至少有下列1项：（1）智能损害；（2）遗忘综合征；（3）人格改变；2020/2/248（4）意识障碍（如谵妄）；（5）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；（6）情感障碍综合症（7）神经症样症状。3.无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或药物滥用、应激因素）。诊断标准（CCMD-3）2020/2/249•严重程度标准社会功能受损。•病程标准精神障碍的发生、发展及病程与原发性躯体疾病相关。•排除标准排除精神分裂症、心境障碍的严重躁狂发作或抑郁发作。诊断标准（CCMD-3）2020/2/250治疗原则•治疗原发疾病•治疗精神症状•支持治疗•加强护理2020/2/251常见类型•躯体感染所致精神障碍•内分泌疾病和代谢性疾病所致精神障碍•甲状腺功能亢进所致精神障碍•甲状腺功能减低所致精神障碍•性腺功能异常所致精神障碍•糖尿病伴发精神障碍2020/2/252（一）躯体感染所致精神障碍•病因:各种细菌、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫等。•临床表现:急性期表现:意识障碍；精神病性症状；行为紊乱、欣快或情绪高涨、情绪低落等。感染后期或恢复期精神症状:神经症综合征；人格改变。2020/2/253诊断标准（CCMD-3）•症状标准：1.符合躯体疾病所致精神障碍的诊断标准；2.有明显的感染史；3.在体检或细菌学检查中可发现与感染相关的症状、体征与实验室检查所见。2020/2/254•严重程度标准：社会功能受损。•病程标准：精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染相关。•排除标准：排除其他疾病的意识障碍，如中毒性谵妄、癔症样意识障碍等；排除精神分裂症。诊断标准（CCMD-3）2020/2/255（二）甲状腺功能亢进所致精神障碍•病因：甲状腺素水平的增高、心理应激、遗传素质等。•临床表现：在高代谢症状群基础上出现