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第四章神经症性障碍精神障碍分类核心部分是失去现实检验能力神经症性疾病，如焦虑、抑郁一些人格、适应不良问题第一节概述是一类具有诊断意义的精神方面的问题。特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和（或）功能损害。神经系统的疾病非器质性精神障碍抛弃神经症17世纪是指神经系统的疾病。18-20世纪中叶，描述“没有发热和局部病变的感觉和运动病”20世纪中叶，1978年ICD-9，神经症定义为“一种非器质性精神障碍”ICD-9，1992年以后神经症（neurosis）概念的演变目前神经症性障碍的描述性定义：是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变为基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，病程多迁延。按CCMD-3，神经症含以下几种类型：焦虑症、恐惧症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱伴随于躯体疾病或其他精神疾病所出现的各种神经症症状只能诊断为“神经症样综合征”，如感染、中毒、内分泌或代谢疾病和脑器质性疾病。表9-1神经症性障碍在ICD-10中的编码和对应章节ICD-10分类本教材F40恐怖性焦虑障碍第三节恐惧症F41其他焦虑障碍F41.0惊恐障碍第二节惊恐障碍F41.1广泛性焦虑障碍第四节广泛性焦虑障碍F42强迫障碍第五节强迫障碍F43严重应激反应及适应障碍第十一章应激相关障碍F44分离（转换）性障碍第十章分离性障碍F45躯体形式障碍第十章躯体形式障碍F48其他神经症性障碍F48.0神经衰弱第六节神经衰弱神经症性障碍的共同特点：1.没有可证实的器质性病变为基础；2.患者病前常有一定的易患素质和人格基础：如有强迫型人格特征者易患强迫症，有A型行为倾向者易患焦虑症等。3.起病可与心理社会因素有关；起病不与严重的精神创伤有联系，发展也不取决于精神应激的程度；4.病人的症状与现实处境不相称，感到一种无能为力的痛苦，但一般社会适应能力良好（社会功能相对完好）；5.一般没有明显或持续的精神病性症状；6.一般自知力完整，有求治要求。有无自知力却不能作为判断精神病与神经症的唯一或特别的指标；7.病程迁延，需至少持续3个月方可诊断（惊恐发作除外）。43神经症[F40-F49]的诊断标准【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病及心境障碍等。第二节惊恐障碍惊恐障碍（又称急性焦虑障碍）：主要特点是突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验；一般历时5-20分钟，很少超过1个小时；伴频死感或失控感，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧；并伴有自主神经失调的症状。焦虑，躯体不适，痛苦。ICD-10中描述：基本特征是严重焦虑（惊恐）的反复发作，焦虑不局限于任何特定的情境或某一类环境，因而具有不可预测性。如同其它焦虑障碍，占优势的症状因人而异，但突然发生的心悸、绞痛、哽咽感、头昏、非真实感（人格解体或现实解体）是常见的。同时，几乎不可避免地继发有害怕会死，失去控制或发疯。一次发作一般仅持续数分钟，但有时长些，发作频率和病程都有相当大的变异性。处于惊恐发作中的患者常体验到害怕和植物神经症状的不断加重，这致使患者十分急切地离开他或她所在的场所。如果这种情况发生在特定情境，如在公共汽车上或臵身人群中，患者以后可能回避这些情境。同样，频繁的、不可预测的惊恐发作可导致害怕独处或害怕进入公共场所。一次惊恐发作常继之以持续性地害怕再次发作。惊恐障碍是一种慢性复发性疾病，伴随显著的社会功能损害，其日常功能甚至明显低于患其他严重慢性躯体疾病患者，如糖尿病、关节炎等。15-59岁人群中发病率0.148%。女性中惊恐障碍的终生患病率为4.8%，比男性多2-3倍。起病年龄呈双峰模式，青少年晚期或成年早期，45-54岁。儿童时期发生的惊恐障碍不易被发现或表现出与教育相关的回避行为。遗传因素：▲惊恐障碍具有家族聚集性；▲惊恐障碍的单卵双生同病率5倍于双卵双生的同病率；▲惊恐障碍的遗传倾向比广泛性焦虑障碍显著。▲非遗传因素对惊恐障碍的发生有重要作用。神经生物学相关因素：▲CO2超敏学说：可能存在CO2感受器的超敏。▲神经递质系统：去甲肾上腺素能NE、多巴胺能DA、5-羟色胺能5HT、r-氨基丁酸能等神经递质系统和焦虑有关；▲神经影像学研究：急性惊恐发作和蓝斑密切相关；恐惧回避和脑皮层的认知、意识活动有关；预期焦虑和边缘叶有关。心理社会相关因素：精神动力学理论、行为主义理论。病因与发病机制临床表现：惊恐障碍的症状特点是莫名的突发惊恐、随即缓解，间歇期有预期焦虑，部分患者有回避行为。1.惊恐发作：是一种突如其来的极度的紧张、害怕、恐惧感，甚至出现惊恐体验，表现为严重的窒息感、濒死感、精神失控感、濒临崩溃感。患者宛如濒临末日，或奔走、或惊叫，惊恐万状、四处呼救。▲典型的惊恐发作的躯体症状主要有三个方面：①心脏症状：胸痛、心动过速、心跳不规则；②呼吸系统症状：喉部堵塞感，气短，胸部压迫感，呼吸困难；③神经系统症状：头痛、头昏、眩晕、晕厥和感觉异常。▲人格解体或现实解体；▲惊恐发作起病急骤，终止迅速，一般历时5-20分钟，很少超过1小时。但不久可突然再发。▲发作期间始终意识清楚。2.预期焦虑：间歇期仍有心悸，担心再发，焦虑体验不再突出，但虚弱无力，需要数小时到数天才能恢复。3.回避行为：60%的患者对再次发作有持续性的焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果，并出现与发作相关的行为改变，如回避工作或学习场所等。不伴有广场恐惧的惊恐障碍伴有广场恐惧的惊恐障碍部分患者的惊恐障碍可在数周内完全缓解，病程超过6个月者易慢性化。40%的患者可共病抑郁障碍。预后差不伴广场恐惧者预后好，伴广场恐惧者复发率高且预后差。体格检查：意识清晰，呼吸频率增加，但皮肤黏膜无发绀，血压波动、心率增快和心律异常，神经系统检查正常。惊恐障碍严重度量表（PDSS）诊断与鉴别诊断（一）诊断要点：1、患者以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状。2、在1个月之内存在数次严重的焦虑（惊恐）反复发作，且：①发作出现在没有客观危险的环境；②发作不局限于已知的或可预测的情景；③发作间歇期基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）。3、排除其他临床问题所导致的惊恐发作。（二）鉴别诊断：1、对于胸闷、胸痛、呼吸不畅、恐惧的患者，首先需进行心电图和心肌酶学检查，以排除心血管疾病。2、鉴别躯体疾病导致的惊恐发作：如心脏疾病、甲状腺功能亢进、癫痫、嗜络细胞瘤、短暂性脑缺血发作等。3、药物使用或精神活性物质滥用及戒断：哌甲酯、甲状腺素、类固醇、SSRIs等可导致惊恐发作，酒精、苯丙胺、可卡因的使用及戒断，苯二氮卓类药物戒断。4、其他精神障碍：惊恐障碍如继发于抑郁性障碍；精神分裂症合并焦虑时，诊断为精神分裂症；在其他神经症性障碍中出现焦虑，不诊断焦虑症。是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】（1）排除其他精神障CCMD-3诊断标准：碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；（2）排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。CCMD-3诊断标准：【典型案例1】患者，男性，35岁，已婚。因突发紧张、恐惧，伴胸闷、呼吸不畅半小时由120急诊送入院。患者近来因工作劳累，常感到疲倦。半小时前在工作中突然感到紧张、恐惧，伴胸前区不适，迅速发展为胸闷，呼吸不畅，患者怀疑可能是心脏病发作，有濒死感。在他人帮助下由120急救入院。既往有高血压病史3年；1年前多次有类似发作，但只持续数分钟便自行缓解，发作后心电图检查正常。入院检查：T36.5℃，BP130/90mmhg，HR96次/分，H24次/分。一般内科检查无异常发现。急诊心电图、血糖正常。根据病史及相关检查，临床诊断：【典型案例1】临床诊断为惊恐发作。给予地西泮10mg，在有辅助呼吸支持环境下静脉缓慢推注，患者惊恐发作即刻消除。随后转精神科进一步治疗。精神科对患者进行了心肌酶学、甲状腺功能、超声心动图和心脏冠状动脉CT成像等检查，均无异常发现。随后给患者服用帕罗西汀20mgqd，教会患者进行松弛训练，与患者讨论如何应付惊恐发作和工作压力，并邀请心内科医师协助控制患者血压，共同制定健康教育处方。患者在就诊的第二周仍有三次短暂发作，但程度不严重。在随后3个月的随访中有再次发作。治疗1、药物治疗：苯二氮卓类（BDZ）：有效且起效快，劳拉西泮、阿普唑仑、氯硝西伴等；5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰）和5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂SNRIs（文拉法新）。有效，2-3周起效，无滥用和依赖倾向，长期服用SSRIs能明显降低复发率。三环类抗抑郁药（TCAs）（氯米帕明），有效，较多的不良反应，需小剂量开始，过量易中毒。临床方案：BDZ+SSRIs，5-6周停用BDZ，8-12急性期治疗，可转入巩固和维持期至少1年。病程长、反复发作、治疗效果不满意、伴有抑郁或其他焦虑障碍者持续治疗时间常常为数年。2、心理治疗认知行为治疗：第一、让患者了解惊恐发作、发作间歇性及回避过程。第二、内感受性暴露、患者暴露于自己的害怕境遇，第三、认知重组。支持性心理治疗：第三节恐惧症恐惧症（phobia）原称恐怖性神经症，是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经紊乱的症状，患者极力回避导致恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常生活。流行病学：美国社交焦虑障碍的终生患病率13.3%。国外报道一般人口的患病率7.7%，我国0.2%。平均发病年龄为15岁。女性多于男性。病程与预后：恐惧症患者病程迁延，有慢性化的趋势，病程越长预后越差。儿童期起病、单一恐惧症预后较好，恐惧对象广泛者预后较差。恐惧症分类：患者所恐惧的对象达数百种之多。通常将其归纳为三大类：广场恐惧症；社交焦虑障碍；特定恐惧症。病因及发病机制遗传因素：广场恐惧和特定恐惧症患者有遗传倾向，尤其是女性神经生物学因素：SAD与5-HT相关，杏仁核。心理社会因素：行为主义理论认为广场恐惧常起源于自发的惊恐发作并与相应的环境偶联，逐渐产生期待性焦虑和回避行为，症状的持续和泛化导致患者在越来越多的场合产生焦虑。SAD的发生发展中，可能的危险因素有童年期的过度保护、忽视和虐待等。精神分析理论认为特定恐惧是被压抑的潜意识冲突投射或被置换到一个物体并固着下来，人可以通过回避来避免焦虑。行为主义认为是条件反射。存在明显病前心理社会因素，有性格基础。【典型案例】患者，女性，26岁，大学文化，公司文职，已婚，汉族。羞于见人，不敢与人对视5年余，症状加剧极力回避社交半年。5年多前因其母亲病危住院，日夜伺候操劳，身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前病情加重，恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地