精神病学――精神分裂症及其他精神病性障碍

精神分裂症及其他精神病性障碍学习目标1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则和预防复发策略2.了解精神分裂症疾病的预后特征3.了解精神分裂症疾病的病因学4.了解其它精神病性障碍的概念第一节精神分裂症一、概述★精神分裂症的描述性概念精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症概念的演变早发性痴呆(法Morel,1860)青春型痴呆(德Hecker,1870)紧张症(德Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementiapraecox)E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）4A症状M.Bleuler子承父业，提出4A症状：Associationdisorder（联想障碍）Apathy（情感淡漠）Ambivalence（矛盾意向）Autism（内向性）Schneider首级症状(firstranksymptoms)思维化声争论性幻听、评论性幻听思维被夺、被插入、被广播或被扩散强加的情感、强加的冲动、强加的行为躯体被动体验妄想性知觉二、流行病学资料（1）1.精神分裂症可见于各种社会文化和各个地理区域中2.发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率约为1%。3.对发表于1965-2002年间的188项研究系统回顾认为:该病的时点患病率中位值分别为4.6‰和终生患病率中位置：7.2‰4.对发表于1965-2001年间的160项研究系统回顾认为：年发病率中位置为0.15‰，年发病率平均值为0.24‰二、流行病学资料5.性别、发病年龄：男女患病率总体大致相等性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上90%的精神分裂症起病于15岁-55岁之间发病的高峰年龄段：男性为10岁-25岁，女性为25岁-35岁。中年是女性的第二个发病高峰年龄段，约3%-10%的女性患者起病于40岁以后女性患者总体预后好于男性二、流行病学6.共病状况物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，国外资料约90％遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的几率高于常人平均寿命缩短约8年-16年二、流行病学7.疾病负担WHO采用DALYs来估算（2000），在15-44岁年龄组常见的135种疾病或健康状况中：精神分裂症位列总的疾病负担的第八位，解释约2.6%的疾病总负担以因残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症位列第三，解释约4.9%的疾病总负担在发达国家该病的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%-2.8%约占所有精神疾病花费的1/5二、流行病学8.国内资料终生患病率：•全国：6.55‰（1993）；5.69‰（1982）•河北：6.62‰（2004）时点患病率：•15岁及以上人群3.01‰（浙江省，2001）•18岁及以上人群5.46‰（河北省，2004）三、病因与发病机制病因学概述100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病一、生物学因素1．遗传因素2．神经发育异常3．生化研究4.个性特征二、心理、社会环境因素（一）遗传因素遗传学研究方法临床遗传学研究方法•家系调查•双生子研究•寄养子研究实验遗传学研究•连锁分析•基因组扫描•其他（一）遗传因素研究结果—遗传风险度与患者血源关系越近，患病的风险度越高患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%（一）遗传因素双生子研究结果MZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的40-60倍MZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素（一）遗传因素寄养子研究结果方法：采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养研究均表明遗传因素对发病起主导作用（一）遗传因素精神分裂症遗传学模式复杂、具有多种表现型，确切的遗传模式不清分子遗传学的连锁与关联分析提示：多个染色体位点与精神分裂症的发生密切相关最可能的致病候选基因包括：•精神分裂症1断裂基因（DISC1）•代谢型谷氨酸受体3基因（GRM3）•Dysbindin基因（DTNBP1）•儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）基因•神经调节蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）,•G蛋白信号调节基因（RGS4）•D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30)（二）神经发育异常临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分（二）神经发育异常神经发育异常的某些证据非进展性的脑结构损害非进展性的认知损害细胞结构异常不伴有胶质细胞增生儿童期就有认知和社会功能损害神经系统软体征过多的冬季出生和产科并发症（三）神经生化假说1.多巴胺（DA）假说1960年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状（三）神经生化假说2.兴奋性氨基酸假说PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状PCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体PCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状；反之导致阴性症状（三）神经生化假说3.5-HT假说5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺（LSD）能导致幻觉5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关第二代抗精神病药物拮抗5-HT2A受体能改善精神症状尸检和脑功能影像学发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT2受体表达下降（三）神经生化假说4.γ－氨基丁酸（GABA）GABA与精神分裂症发生有关的证据：患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱羧酶）水平下降；患者一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含微清蛋白）的密度及其突触末梢均减少患者GABAA受体表达异常此外，NMDA受体拮抗剂的致精神病效应可能与GABA的释放增加有关（三）神经生化假说其它血小板单胺氧化酶活性减低神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。（四）心理、社会因素素质应激模式（stress-diathesismodel）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现能决定是否发病的心理社会因素心理、社会因素包括:应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、养育方式、社会阶层、经济状况、种族、文化背景、人际关系等目前认为：心理社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右★四、临床表现概述临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现因子分析显示：精神分裂症患者存在以下五个亚症状群：幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群不同的症状对分裂症有不同的诊断意义•前驱期症状•显症期症状•慢性期症状（一）前驱期症状心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化感知觉改变：对自身或外界行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久（二）显症期症状1．阳性症状（1）幻觉幻听最常见：评论性、争议性、命令性幻听诊断价值大幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素内脏幻觉（如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等）可见于部分病人错觉：诊断特异性低，一旦出现，应排除器质性因素感知综合障碍：较常见，特异性一般人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现（二）显症期症状（2）妄想（思维内容障碍）包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。形式多种多样：常见被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见原发性妄想、怪异的妄想诊断价值大（二）显症期症状（3）瓦解症状群瓦解症状群包括：思维形式障碍（formalthoughtdisorders）怪异行为（bizarrebehaviors）紧张症行为（catatonicbehaviors）不适当的情感（二）显症期症状（3）瓦解症状群（续）思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维，病理性赘述等。行为障碍：单调重复、杂乱无章或缺乏目的性，作态，幼稚愚蠢行为，违拗，被动服从，模仿动作，意向倒错，紧张性木僵，紧张性兴奋等（二）显症期症状（3）瓦解症状（续）不适当的情感：指情感表达与外界环境和内心体验不协调为一点小事极端暴怒、高兴或焦虑情感倒错（高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验）持续的独自发笑幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态等（二）显症期症状2.阴性症状意志减退（avolition）：从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失快感缺乏（anhedonia）：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感情感迟钝（affectiveblunting）：不能理解和识别别人的情感表露和/或不能正确的表达自己的情感。社交退缩（socialwithdrawal）：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏言语贫乏（alogia）：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏（二）显症期症状3.焦虑、抑郁症状大多数患者疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响、药物副反应和患者对精神病态的认识和担心以阴性症状为主要表现者较少出现焦虑抑郁情绪焦虑抑郁情绪的出现，提示：•患者有较少的阴性症状，为预后较好的指征•暗示患者发生自杀行为和物质滥用的可能性增加（二）显症期症状4.激越症状群（1）攻击暴力：部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，严重者可出现冲动攻击与暴力行为分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍但患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人大分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高暴力攻击行为的高危因素包括：男性，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及幻觉妄想的支配等。预测的最佳因子是：既往的攻击、暴力行为史（二）显症期症状6.激越症状（续）（2）自杀行为约20%-40%的患者会出现自杀企图约5%最终死于