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临床护理质量评价组标准解读郑东院区内科医学部杨瑾临床护理组秉承以患者为检查切入点，实行边检查边指导模式，重点对病房的基础管理、危重患者护理、健康教育和护理文书等方面进行督导，从患者角度检验各病区临床护理质量，促进全院临床护理质量持续提升。标准依据《全国护理事业发展规划（2016-2020）》《中国医院协会患者安全目标（2017版）》《三级综合医院评审标准实施细则》《电子护理文书书写规范及质量控制细则》（本院）《ICU、NICU护理质量评价标准》（本院）标准依据Ⅰ病房基础管理Ⅱ基础护理质量Ⅴ健康教育汇报提纲Ⅳ重点扣分项Ⅲ危重患者护理质量Ⅳ护理文书书写质量病房基础管理评价标准1.护士站、办公室、治疗室、处置室、污洗间、值班室、库房等物品摆放整齐，病房加床符合要求,消防通道畅通，符合要求。检查方法：实地查看，各区域摆放符合要求，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。病房基础管理2.病房物品定位放置、床单位整洁，终末处置符合要求。病房及卫生间清洁、无异味，地面干燥无水迹。检查方法：实地查看，病区环境符合要求，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。病房基础管理3.护理人员行为规范符合要求。检查方法：实地查看，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。病房基础管理基础护理质量评价标准1.晨晚间护理到位备注：床铺清洁、平整、干燥、无污渍、无杂物。床单位符合病情要求。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量2.查看患者六洁（口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）、二短（胡须、指/趾甲）。备注：面部清洁，口腔无异味。头发、皮肤、手足、会阴部及床单位清洁，指/趾甲清洁、已修剪。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量3.患者穿患者衣且佩戴腕带，并知晓腕带作用，转科患者及时更换腕带，出院患者及时去除腕带。备注：新生儿应使用双腕带，佩戴于同侧上下肢。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量4.护理级别与患者病情、生活自理能力及医嘱相符。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量5.护士按照护理级别的要求巡视患者，按照医院感染要求规范处置患者及物品。备注：参看多重耐药菌医院感染预防与控制制度。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量6.各种床头标识正确、清晰，规范整洁。备注：电子床头显示器内容更新及时，床尾标识准确、清晰、规范整洁，各种风险及过敏标识准确、醒目。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量7.保护患者隐私，有床帘或屏风适时使用。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量8.床头卡饮食种类与医嘱一致，正确指导患者饮食。餐前评估，必要时协助患者进食并做好相关记录。备注：落实治疗饮食，注意手术、特检患者肠道准备，床头卡饮食种类与医嘱一致，患者知晓并合理安排进餐时间及种类。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分==基础护理质量9.协助卧床患者床上使用便器，失禁患者采取相应措施。备注：失禁患者采取相应措施，如留置尿管或接尿器等。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量10.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务。备注：以书面医嘱为准，非抢救患者一律不准执行口头医嘱。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量11.正确给药:严格三查七对，药品名称、用法、用量、浓度、时间、给药途径准确，输液通畅、无外渗，口服药发放规范。备注：口服给药：责任护士送药到手，指导服药，看服到口。输液管理：输液瓶上要有配药者签名、日期、时间、瓶口贴，配好的药液在2h内使用。根据实际情况调节滴速，滴数与实际滴数相符，误差不超过±10滴/分。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量12.及时巡视，有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的记录，有防范给药差错的措施。备注：及时巡视，主动观察。出现并发症处理正确。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分基础护理质量危重患者护理质量评价标准1.危重患者卧位舒适，符合病情需要，有安全防护措施，遵医嘱使用约束具，保持肢体功能位，有预防下肢静脉血栓的措施。备注：卧位舒适，符合疾病要求，意识不清或烦躁患者应使用床档，定时协助患者翻身、床上移动及有效咳嗽。约束具：种类、约束部位、约束时间，记录开始、放松及结束时间，评估约束部位皮肤、血液循环情况，约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求。长期卧床患者保持肢体功能位置。检查方法：实地查看3名卧床患者，一处不符合要求扣1分。仰卧位患侧卧位健侧卧位危重患者护理质量2.高危患者入院有风险评估并记录，病情变化时动态评估，评估结果符合患者病情，床头有风险警示标识，预防措施落实到位，风险发生后护士处理方法正确。备注：包括对压疮、跌倒、坠床、走失、自杀、烫伤等意外伤害的风险评估，外出检查及时评估风险，防范措施落实到位。检查方法：实地查看3名高危患者，一处不符合要求扣1分。危重患者护理质量带入、难免、院内发生压疮及时准确上报护理部。3.护士掌握专科护理常规，并根据专科特点规范实施气道管理、管道护理、疼痛护理等。备注：专科护理措施切实落实，患者知晓。1）各种引流管、导管位置正确，标识清晰，保持通畅，妥善固定，遵循操作规范定时更换。2）留置尿管或使用接尿器、尿套患者，及时观察并排放尿液，准确及时记录出入水量。3）膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等按规范进行操作，专科治疗卡书写规范，标识悬挂醒目。4）按规范要求执行持续导尿、胃管、气管套管的更换，鼻饲、吸痰、胃肠减压护理（家属和陪护不得自行给患者进行鼻饲、吸痰、胃肠减压等护理操作），管道标识清晰，操作规范，护理及时、有效。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分。危重患者护理质量4.管道标识粘贴规范，床位有标识，护理措施到位，中心静脉导管、PICC、留置针等及时维护，记录规范。床位标识及时更换，出院患者及时去除。备注：各种引流管、导管位置正确，敷贴使用规范、完整无卷边破损，导管无打折、无移位，标识清晰，粘贴至管道连接处，保持通畅，妥善固定，定时更换，准确及时记录。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分。危重患者护理质量各种引流管标识粘贴于距接口处上5cm5.护士长熟悉病房情况，每天对危重患者查房，全面落实责任制整体护理。责任护士知晓所分管患者病情，掌握观察要点，巡视及时。备注：多重耐药菌感染患者或定植患者给予规范处置。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分。危重患者护理质量6.针对危重患者、围术期患者及有创操作患者的病情变化进行评估及护理，评估及时，体现专科特点，符合患者病情。有专科并发症的预防措施，对存在的问题有处理措施。病情观察及时，护理措施有效、落实到位，正确记录。备注：危重患者各项治疗、护理措施落实到位，措施有效，充分关注患者心理状况。手术患者手术交接记录单填写完整正确，按要求及时完成术前准备（皮肤、饮食、病人衣、尿管、胃管等），术后根据患者病情及术式采取相应的有效的治疗及护理措施，体现专科特点及个体化护理。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分。危重患者护理质量护理文书书写质量评价标准1.及时完成入院/转科评估单、各种风险评估单、健康教育单、疼痛评估单、DVT风险评估单及专科护理评估单等。备注：入院/转科8小时内完成入院/转科评估单及专科护理评估单，首次风险评估入院8小时内完成，轻度危险及以上均需建立风险评估表，入院后行急诊手术者，手术返回后需及时完成评估，应每周评估一至两次，项目齐全。检查方法:查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量2.评估符合患者病情,病情变化随时评估，各评估单填写完整，首次评估与再评估及时准确。备注：做到动态评估各种评估单。检查方法:查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量3.填写入院告知书、各种书面知情同意书及手术交接单等时，患者、护士签字及时、完整、有效。备注：入院告知书：患者、护士签字及时、完整，非患者本人签字须注明与患者的关系。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量4.依评估结果制订符合病情的全面、系统、个性化的护理计划，切实可行，无重复遗漏等情况。根据患者病情有适时的护理计划停止、增加及修正。备注：护理计划具体、用词规范，使用医学术语。责任护士帮助患者及其家属了解病情及护理的重点内容。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量5.专科护理指标具有专业特点可测量。护理文书书写质量6.体温单录入及绘制符合电子文书书写规范要求，体温单原始记录至少保留一周，发热、围手术期及特殊患者按规定加测。护理周程记录及时准确。备注：体温单书写规范:体温单楣栏填写正确，转科、出院、手术、死亡均需体现在体温单楣栏上，40度～42度之间的相应栏内填写内容正确，在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大小便次数、入水量及过敏史等。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量7.入临床路径的患者，护理路径及时跟进，护理措施与病情、医嘱及医疗路径相符。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分临床路径首先要医生录入护士方可每天按照患者治疗进程给予对应的护理措施，最后点击诊疗进行保存。护理文书书写质量8.医嘱执行及时，谁执行谁签字。抢救患者后6小时内据实补录口头医嘱并及时签字。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分护理文书书写质量9.护理记录使用医学术语，及时、准确、有连续性，内容全面、语句通顺、准确评价效果，与护理计划相一致，体现专科护理特点。备注：避免复制粘贴。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理记录书写范围1.病危（病重）、特护的患者；2.手术患者；3.有创护理操作的患者；4.有特殊情况的患者（如压疮、高热、输液输血反应、护理换药等）；5.病情发生变化的患者；6.有专项护理的患者；7.病危病重、特护的患者转科时，需书写转出和转入记录；8.输血的患者。护理文书书写质量10.输血记录规范检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。备注：1）取回的血制品应在30分钟内输注，输血前、两袋血液制品之间必须用生理盐水冲管，输血速度按照先慢后快原则，前15分钟密切观察患者有无输血反应，确认患者无输血反应或自觉不适后，可根据病情、年龄及血液制品要求适当调整输血速度。2）输血记录包括开始时间、输注速度，体现先慢后快原则，输注成分、血量、血型，巡视记录，患者一般情况，输血结束时间，两袋血液制品之间用生理盐水冲管等内容。护理文书书写质量11.根据病情记录危急值结果；凡有刻度的管道要记录置入长度，特殊管道需记录外留长度。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。危急值登记本、写入护理记录、护理事项交接登记本并进行追踪凡有刻度的管道要记录置入长度，特殊管道需记录外留长度。护理文书书写质量12.转科、出院病历护士长检查并签字。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量13.严格管理工号、K盘、密码及权限，各项护理文书签名真实有效备注：护士长工号权限不可随意授权给护士。护理文书书写质量健康教育评价标准1.入院热情接待患者，及时进行宣教，患者知晓安全知识、病区环境、相关制度及科主任、主管医师、护士长、责任护士姓名。检查方法：现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分。健康教育2.患者或家属了解相关药物的作用、副作用及注意事项。检查方法：现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分。健康教育3.患者或家属了解所患疾病的名称及主要治疗方法，了解相关疾病防治知识、特殊检查、有创护理操作及治疗的注意事项并予以配合。电子健康教育单随病情进展及诊断治疗的推进及时完善，教育有效、有针对性、具有专科特点。检查方法：现场访谈3名患者，一处不符合要求扣1分。健康教育4.健康教育内容与评估、计划相符合（包括疾