42第四十二章抗结核病药与抗麻风病药

第四十二章抗结核病药与抗麻风病药山西医科大学张明升结核病(tuberculosis)结核病已成为仅次于艾滋病的第二大威胁人类健康的感染性疾病。全世界已有1／3人口约20亿人感染了结核菌，现有结核病人2000万，每年新发病人约900万，每年死亡人数高达300万。结核病控制1.疫苗接种；2.抗结核病药物：一线抗结核病药物二线抗结核病药物结核杆菌属于分枝杆菌属。生长缓慢，细胞壁富含脂质。常生活在巨噬细胞内，或结核纤维化（或干酪样或厚壁空洞）病灶内。第一线抗结核药异烟肼（isoniazid,INH）利福平（rifampin,RFP）乙胺丁醇（ethambutol,EMB）链霉素（streptomycin,SM）吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA）第二线抗结核药卡那霉素（kanamycin）氧氟沙星（ofloxacin）对氨水杨酸（para-Aminosalicylicacid,PAS）卷曲霉素（capastatin）乙硫异烟胺（ethionamide）又叫雷米封（rimifon）异烟肼（isoniazid）【抗菌作用】抗菌谱：窄谱，对结核杆菌有高度选择性。抗菌机制：抑制结核杆菌细胞壁分枝菌酸的合成。【抗菌特点】1.对结核杆菌有高度选择性；2.对增殖期细菌较静止期细菌敏感；3.对细胞内、外结核杆菌均有效。【耐药性】1.单用易耐药；2.与其他抗结核药无交叉耐药。【体内过程】1.口服吸收好；2.穿透力强，分布广：脑脊液，胸腹水，关节腔，纤维化、干酪样的结核病灶内，细胞内。3.肝内乙酰化代谢：快乙酰化；慢乙酰化。4.肝药酶抑制作用。【临床应用】1.首选用于各型结核病；2.多联合用药；3.单用适用于结核病的预防。【不良反应】1.肝损害；2.神经系统毒性：周围神经炎；中枢神经系统症状（与维生素B6有关）。NCONHNH2维生素B6异烟肼异烟肼和维生素B6的化学结构利福平（rifampin,RFP）【抗菌作用】1.抗菌谱广；2.对增殖期、静止期细菌均有效；3.对细胞内、外结核菌均有效：结核分枝杆菌、麻风杆菌；多种G＋及G－菌；沙眼衣原体；部分病毒（如：呼吸道合胞病毒）。【抗菌机制】抑制细菌DNA依赖性RNA多聚酶。【耐药性】单用迅速耐药；与其他抗结核病药无交叉耐药。【临床应用】1.各种结核病；2.麻风病；3.耐药金葡菌感染；4.严重的胆道感染；5.眼部感染。【不良反应】1.胃肠道反应；2.过敏反应；3.肝损伤；4.致畸作用。链霉素（streptomycin,SM）1.抗结核作用强大，仅次于INH、RFP；2.穿透力弱；3.易产生耐药性；4.毒性明显；5.目前多联合用药治疗重症结核病：（1）不易透过细胞膜；（2）不易透入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内；（3）不易透过血脑屏障。【体内过程】1.穿透力强；2.口服吸收好，但个体差异大；3.分布广，与异烟肼相似；4.肝脏代谢，胆汁浓度高，有肝肠循环；5.肝药酶诱导剂；6.多途径排泄，分泌物呈橘红色。乙胺丁醇（ethambutol）1.只对结核杆菌有效，对其他微生物几乎无作用；2.抗菌活性不如INH、RFP，与SM接近；3.耐药性产生较慢，较少；4.合用其他药治疗各型结核病；5.胃肠反应、肾脏损伤、球后视神经炎。1.抗菌活性不如INH、RFP，但合用有显著协同作用；2.酸性环境抗菌作用强；3.单用迅速产生耐药性；4.与其他药联合（三联、四联）治疗其他抗结核病药疗效不佳的病人；5.有肝毒性（15%），诱发痛风。吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA）结核病化学治疗的原则1.早期用药；2.联合用药；3.长期全疗程规律用药。（一）抗菌药物滥用误区1.抗菌药＝消炎退热药；2.抗菌药预防所有感染；3.以广谱抗菌药对付常见感染；4.新、贵品种的疗效优于老、廉品种。抗菌药物的合理利用1.药源性疾病；2.“二重感染”；3.耐药菌的产生。（二）抗菌药不合理应用后果具有抗药性的细菌和变种病毒即将抹煞人类在人菌大战中的一度胜利。人类曾经以为能够有效地控制甚至彻底毁灭地球上的所有微生物。但医学界指出，由于自身的失误，在对抗微生物的战争中，我们已经渐落下风。RevengeoftheKillerMicrobes近日有报道说，法国巴黎几家医院收治了大批感染了一种“超级细菌”的病人。之所以称之为“超级细菌”，是由于这种名叫耐万古霉素肠球菌（简称VRE），突破了人类当前对付细菌感染的“最后堡垒”。致死率最高达到73％。拿什么来对付“超级细菌”抗菌药物的合理应用原则1.尽早明确病原学诊断：•感染部位、致病菌种类；•药物敏感试验（血、尿、分泌物等）；2.根据抗菌药的特点选药：•按适应证选药；•正确确定给药剂量和用法；3.根据患者的状态选药。病原体机体药物耐药性抗微生物作用抗菌药的预防性应用（一）在内科领域的预防性应用：1.风湿热复发的预防：长效青霉素；2.流行性脑脊髓膜炎的预防：SD；3.疟疾的预防：乙胺嘧啶＋磺胺多辛；4.结核病的预防：异烟肼。（二）在外科领域的预防性应用：1.风湿性心脏病、先天性心脏病人工瓣膜患者；2.口腔、上呼吸道、尿道及心脏手术前；3.战伤、复合外伤、闭塞性脉管炎截肢术后；4.胃肠道、胸腹部术后。目的：提高疗效，减少不良反应，延缓耐药。结果：协同；相加；无关；拮抗。抗菌药物的联合治疗联合用药指征：1.病因未明的严重感染；2.单一抗菌药难以控制的严重感染和混合感染；3.需长期用药但又易产生耐药性的感染；4.感染部位不易为抗菌药透入；5.为降低毒性而联合用药。抗菌药物作用性质分类分类作用性质药物Ⅰ类繁殖期杀菌药β-内酰胺类、万古霉素类、利福霉素类Ⅱ类静止期杀菌药氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类Ⅲ类快速抑菌药大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素类、硝基呋喃类Ⅳ类慢速抑菌药磺胺类各类抗菌药合用的可能效果Ⅰ+Ⅱ协同；Ⅰ+Ⅲ拮抗；Ⅰ+Ⅳ无关或累加；Ⅱ+Ⅲ协同或累加；Ⅱ+Ⅳ无关；Ⅲ+Ⅳ累加。