激素在哮喘中的合理应用(讲课)

皮质激素在哮喘中的合理应用哮喘定义哮喘是一种气道慢性炎症性疾病…许多细胞和细胞组分在病变中扮演着极为重要的角色慢性炎症伴随的气道高反应性，导致……反复发作喘息、呼吸困难、胸部紧迫感以及咳嗽，常于夜间或晨起时加重上述哮喘发作与广泛、可逆性的气流阻塞有关，气流阻塞可自行或经治疗后好转GINA2002哮喘的危害哮喘是世界上最常见慢性疾病之一在多个国家，发病率呈上升趋势，尤其是儿童病人哮喘是导致病人辍学或辍工的主要原因之一哮喘程度较重的病人病死率明显增加不同国家和地区，哮喘发病率大相径庭。儿童哮喘和过敏性疾病国际协作研究(ISAAC)Lancet1998;351:1225不同国家和地区，哮喘发病率大相径庭。儿童哮喘和过敏性疾病国际协作研究(ISAAC)Lancet1998;351:1225中国哮喘的病理生理特征细胞因子、组织胺、类胰蛋白酶、花生四烯酸衍生物支气管平滑肌收缩粘液高分泌水肿细胞浸润(肥大细胞–白细胞(嗜酸粒细胞)–中性粒细胞肺泡细支气管肺实质弹性纤维毛细血管神经轴突环状平滑肌血气交换Gobelet细胞抗原抗原提呈细胞第一步抗原渗透并触发炎症反应正常正常切面抗原炎症持续性变态反应哮喘COPD第2步在IL4环境下促炎症细胞以及炎症细胞迁移促炎症细胞产生IgE血液中白细胞和中性粒细胞释放炎性介质组织肥大细胞释放介质产生IL4/IL5炎症持续性变态反应哮喘COPD正常正常切面抗原肥大细胞白细胞嗜中性粒细胞B细胞肥大细胞组胺,类胰蛋白酶,肝素,趋化因子释放导致:白细胞和中性粒细胞ECP释放导致形成的第一波介质新形成的第二波介质肥大细胞:LTC4:收缩支气管作用白细胞:PGD2:收缩支气管作用第3步炎症持续性变态反应哮喘COPD正常正常切面抗原肥大细胞白细胞嗜中性粒细胞神经元狭窄的切面细胞肌肉细胞收缩B细胞血管组胺/类胰蛋白酶血管舒缩细胞毒素粘液水肿弹性蛋白发生炎症炎症症状早期支气管收缩组胺(已存在的介质)晚期炎症细胞因子,PG,LT,PAF(新形成的介质)慢性肺组织吸引嗜酸性粒细胞和中性粒细胞(恶性循环)危险因素哮喘哮喘急性加重气道高反应性气流阻塞哮喘危险因素遗传体质、过敏体质、气道高反应性、性别、种族对有哮喘倾向的病人，环境因素可影响病人的易感性，使哮喘急性加重或引起哮喘持续引起哮喘急性加重的危险因素过敏原、大气污染、呼吸道感染、运动以及过度通气、气候改变、二氧化硫、食物添加剂、药物、吸烟诊断家族史、症状、过敏情况检测、危险因素的确定肺功能测定根据严重度分类注：每一条FEV1曲线均显示了反复三次测量的最高值哮喘严重度分类严重度分级治疗前临床特征症状夜间症状FEV1或PEF4级严重持续发作3级中度持续发作2级轻度持续发作1级哮喘间隙发作持续发作，体力活动明显受限每天发作，发作影响日常活动每周发作1次但每天发作1次每周发作1次无症状，在发作间期PEF正常。经常发作每周发作1次每月发作2次每月发作2次60%预期值预期值30%60-80%预期值变异率30%80%预期值变异率20-30%80%预期值变异率20%出现上述任一种严重度分级特征即可归入该类中。过去:主要对症治疗目前遗传体质潜在的炎症症状过敏–哮喘COPD细胞因子嗜酸性粒细胞肥大细胞哮喘治疗对过敏－哮喘－使用皮质激素是基于上述疾病的共同基础哮喘治疗在哮喘管理中教育病人建立伙伴关系评价和监测病情严重度(根据报道的症状和肺功能检测情况）避免接触危险因素制定长期慢性治疗计划制定急性加重期的处理方案有规律地随访甲强龙甲强龙四种级别病人的长期治疗成人哮喘阶梯治疗方案四种级别病人的长期治疗成人哮喘阶梯治疗方案缓释症状剂:按需吸入快速起效的β2-受体激动剂控制发作:每天吸入糖皮质激素控制发作:每天吸入糖皮质激素每天吸入长期β2-受体激动剂控制发作:每天吸入糖皮质激素每天吸入长效β2-受体激动剂联用(如果需要）哮喘控制后，可逐渐降低方案注意检测11级级::间隙性发间隙性发作作22级级::轻度持续发作轻度持续发作3级:中度持续发作33级级::中度持续发作中度持续发作44级级::重度持续发作重度持续发作逐渐降级治疗逐渐降级治疗逐渐降级治疗目标：哮喘控制目标:获得最佳疗效在控制剂和缓释剂中任选一种。在控制剂和缓释剂中任选一种。控制发作:不需要-茶碱-白三烯拮抗剂-长效β2-激动剂-口服糖皮质激素急性加重期的处理哮喘控制轻度中度重度使用激素进行治疗的时机?药物治疗哮喘控制性药物吸入糖皮质激素:Pulmicort®(布地奈德)阿斯利康(56%)Flixotide®(氟替卡松)葛兰素史克(36%)全身应用糖皮质激素:Medrol®(甲强龙)辉瑞法玛西亚吸入色苷酸盐:Lomudal®(色甘酸钠)安万特(91%)甲基黄嘌呤/茶碱:Xanthium®(茶碱)葛兰素史克(53%)Theolair®(茶碱)3M(27%)吸入长效2-激动剂:Serevent®(沙美特罗)葛兰素史克(35%)Foradil®(福美特罗)诺华(34%)Oxis®(富莫特罗)阿斯利康(31%)白三烯调节剂:Singulair®(孟鲁斯特)默沙东65%Accolate®(扎鲁司特)阿斯利康21%缓解症状药物快速起效的吸入性2-受体激动剂:Ventolin®(沙丁胺醇)葛兰素史克(75%)全身性糖皮质激素:Solu-Medrol®(甲强龙注射液)辉瑞法玛西亚Medrol®(甲强龙)辉瑞法玛西亚抗胆碱能药物:Atrovent®(异丙托溴胺)勃林格殷格翰(88%)甲基磺嘌呤/茶碱:Xanthium®(氨茶碱)葛兰素史克(53%)Theolair®(氨茶碱)3M(27%)短期口服2受体激动剂:Berotec®cps(非诺特罗)勃林格殷格翰Gina指南Gina指南Gina指南GINA工作组报告证据来源证据类别证据来源资料齐全的随机临床试验资料有限的随机临床试验非随机临床试验观察研究ABCDABCD专家组判断性共识急诊科处理急性支气管哮喘急诊科处理急性支气管哮喘反应佳观察1小时以上如果病情稳定，可回家先进行病情判断病史，体征,PEF或FEV1初始治疗支气管扩张剂，给O2必要时反应不佳或/无效加用糖皮质激素全身使用反应佳回家休息反应不佳收住入院呼吸衰竭入住ICUGina指南当前推荐的治疗方案急性哮喘–中度发作在48小时内，甲强龙注射液®40-125mg静注，每6小时一次，然后甲强龙®32-48mg/天，连用10天急性哮喘–轻度发作2激动剂–抗胆碱能药物急性哮喘-重度发作(哮喘持续状态)48小时内，甲强龙注射液®:125mg静注，每6小时一次，(儿童2mg/kg)然后甲强龙®32-48mg/天，连用10天。①②③当前推荐的治疗方案严重哮喘持续状态每天吸入大剂量皮质激素每天使用长效2-激动剂必要时使用缓释氨茶碱白三烯调节剂甲强龙®:32mg/天，10-14天逐渐降低剂量到最小有效浓度，改为隔日早晨顿服④理想剂量:40mg-80mg-125mg-500mg?对150例至急诊科就诊的急性哮喘病人分别静脉使用甲强龙500mg和100的研究发现-在FEV1改善上，两者无明显差异，500mg组和100组分别为65%和71%。-在住院率上，两者也无显著差异，500mg组和100组分别为25%和28%。静脉使用甲强龙®，500mg并不比100mg优越Emermanetal,199525例哮喘持续状态病人随机分组，分别使用下列剂量的甲强龙静注(每6小时一次，连用3天）15mg-40mg-125mg125mg组第一天治疗结束时，FEV1就有显著改善40mg组在第二天治疗中，FEV1有显著改善15mg组在第三天治疗结束，FEV1有显著改善显然大剂量(125mg，每6小时一次)更适用于严重哮喘发作Haskelletal,1983理想剂量:40mg-80mg-125mg-500mg?目前推荐的甲强龙剂量80到125mg显然已经足够Emermanetal,199547例严重急性哮喘发作病人随机分组，分别使用甲强龙1mg/kg(80mg)和6mg/kg(480mg)q.d.-两组使用甲强龙后8小时，FEV1均有显著改善-两治疗组的平均住院时间没有明显差异对严重急性哮喘发作病人，大剂量甲强龙并不比低剂量甲强龙更好Marquetteetal,1995理想给药方法:口服还是静脉给药?对哮喘急性发作病人糖皮质激素口服或静脉给药的疗效相似当然，紧急情况下，仍首选静脉给药49例中到重度哮喘患儿随机分组，分别使用甲强龙2mg/kg口服或静脉使用-治疗4小时后，两组肺功能指数和FEV1相似-两者的住院率相似(口服组48%，静脉组50%)静脉给药和口服给药的住院率相似Barnettetal,1997谢谢！