急性失血性休克液体复苏中国专家共识

急性失血性休克液体复苏中国专家共识成都市人民医院急诊外科成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院背景（一）我国每年发生创伤患者约350万Shock2006;28:322-331创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院背景（二）急性失血性休克早期扩容策略观点和意见尚未统一急性失血性休克早期如何选择不同性质液体扩容观点和意见尚未统一成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院背景（三）急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规模的临床研究临床医生对于救治急性失血性休克扩容策略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院急诊科面临更多挑战:背景（四）急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高急性失血性休克病理生理表现复杂如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院急性失血性休克液体复苏中国专家共识讨论会成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院制定共识的目的三个方面规范急性失血性休克的早期液体复苏指导各级医院医师临床实践帮助急诊专科和非急诊专科医师及时审慎的做出评估及治疗成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院国内外相关指南(5个）＊严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）＊＊成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）＊创伤患者院前液体复苏指南(2009)美国＊严重创伤出血的处理指南(2007)欧洲低血容量休克复苏指南（2007）成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院共识的讨论内容31监测、复苏终点及预后42现场评估与急救液体复苏的策略复苏液体的选择成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院急性失血性休克的处理原则快速转运针对病因止血有效的液体复苏成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院急性失血性休克液体复苏的抢救流程快速评估紧急处理液体复苏快速转运至条件较好的EICU或医疗机构高级脏器功能支持病情再评估成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院失血量的评估参数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级失血量（ml）750750-15001500-20002000失血量（%）1515-3030-4040心率（次/分）100100120140血压正常下降下降下降呼吸频率（次/分）14-2020-3030-4040尿量（ml/hr）3020-305-15无尿神经系统轻度焦虑中度焦虑萎靡昏睡失血的分级（以70kg为例），血容量(70×80)=5600mlATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004.成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院现场液体复苏的策略2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐JTrauma.2009Aug;67(2):389-402活动性出血或渗血处置后给予液体复苏避免使用固定剂量或持续给液应用小容量复苏成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院现场液体复苏的策略对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在70-90mmHg，出血控制后进行积极容量复苏颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院现场液体复苏的策略急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）减少抢救的输液用量，快速（3～5min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院复苏液体的选择高渗溶液高渗高胶溶等渗晶体溶液胶体溶液成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院复苏液体的选择2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。多样性等原因，很难得出明确结论。但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院复苏液体的选择JTrauma.2009Aug;67(2):389-402美国创伤患者院前液体复苏指南(2009)但推荐小容量复苏250ml,7.5%高渗盐水。没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院复苏液体的选择严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院等渗晶体溶液目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液平衡溶液为目前复苏时最常用的液体但等渗溶液扩容效能及持久性不佳现场救治时不具有普适性容易增加组织水肿和肺水肿成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院胶体溶液•扩容效能强•扩容时间持久•所需液体量少•组织水肿轻•肾小球滤过率下降•凝血障碍胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院高渗溶液•高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体溶液•降低脑损伤患者的颅内压•改善细胞免疫功能及机体内炎症反应•但复苏持久性差成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点更快速、更强效、更长久的复苏效果改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应容量小、便于携带成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院贺苏作用机制血管内间隙细胞内Na+ATPNa+Na+K+7.2%Nacl注射液产生了渗透梯度促进体液进入血管内6%HES200/0.5延长体液在血管内的维持时间，产生扩容效力+成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院小容量复苏对微循环的影响内皮细胞组织间隙成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院小容量复苏临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院小容量复苏（SVR）的优势获得血液动力学稳定所需的容量更小➜节省时间减少休克导致的内皮细胞水肿➜优化微循环减少缺血再灌注损伤➜改善预后成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院贺苏的临床应用-----院前急救目的：观察院前复苏和转移到急诊科途中使用HyperHAES®进行ＳＶＲ的可行性和血流动力学效果。研究设计：采用前瞻、随机、对照的临床试验35名出血性休克患者院前和转移途中初始输注250ml贺苏®随即使用胶体和／或晶体进行传统的容量替代治疗Molsetal.JEUR1999;3:99–104.成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院使用HyperHAES®获得血流动力学稳定需要的额外容量较少结果成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院结果更快地向医院转运：时间就是生命成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院后续液体复苏的选择晶体液输血治疗胶体液成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院液体复苏的原则临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院急性失血性休克液体复苏简要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目标值为90mmhg早期小容量复苏：6%羟乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化钠250ml充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠SBP目标值为70-90mmhg早期小容量复苏：6%羟乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化钠250ml（静滴直到SBP70mmHg）序贯控制出血后序贯限制性液体复苏成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院急性失血性休克液体复苏的监测1234一般临床监测有创血流动力学监测氧代谢监测实验室监测遵循实用性与科学性相结合的原则成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院复苏终点与预后评估临床指标氧输送与氧消耗混合静脉氧饱和度(SvO2)血乳酸(BL)碱缺失胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)成都市第六人民医院国家三级甲等综合医院