急性失血患者的输血

急性失血患者的输血黄山市人民医院鲍丽清急性失血多见于严重外伤出血、术中及术后大出血、产后大出血、消化道大出血、宫外孕破裂腹腔内出血和外伤性肝、脾破裂出血等。共同的特征：短时间内失血多，导致：红细胞快速丢失，红细胞计数迅速降低血红蛋白浓度迅速降低在急性失血中，快速扩容首选晶体液或胶体液，而不是输血；为了保证血液的合理使用，需尽量优化血制品和代用品的使用比例以减少红细胞的用量。在确定输血方案时，须考虑下列相关情况：首先考虑患者的失血量测定血红蛋白浓度并结合其他因素如失血速度决定输血策略凝血功能异常导致进一步出血的危险性一、首先考虑患者的失血量•一、病理生理•（一）失血量和休克分度•1．临床症状取决于失血的量和速度。•2．失血量＜15%自身血容量，心率增快，无休克症状。•3．失血量＞20%早期休克。•4．失血量＞30%明显休克。•5．失血量＞40%重度休克。•6．大量出血：数小时内失血量＞40%血容量。•7．治疗的关键在于珍惜黄金时刻（入院后1小时内）补液扩容。•8．病程早期Hb和血细胞比容（Hct）不能反映失血量。尽管评估患者的失血量可能比较困难，但这对指导输血是非常有用的：外伤中的估计失血量外伤类型失血量（ml）单侧血胸3000胸腔积血伴腹部膨隆2000~5000骨盆骨折1500~2000股骨骨折800~1200胫骨骨折350~650当失血量＜15％（约＜750ml，成人）时，常常不需要输血，除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿当失血量为15％~30％（750~1500ml，成人）时，需要输注晶体或者胶体液扩容，而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血，还应输注红细胞当失血量为30％~40％（1500~2000ml，成人）时，立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注红细胞当失血量≥40％（≥2000ml，成人）时，在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应注意到患者不但丢失红细胞，还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品扩容治疗•1．首批晶体液扩容•（1）早期有效扩容是改善预后的关键；•（2）失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；•（3）经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；•（4）晶体液用量至少为失血量的3～4倍；•（5）首批2000mL林格乳酸钠液已作为常规复苏措施•（6）全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。二、测定血红蛋白浓度并结合其他因素决定输血策略当预计和实际的血红蛋白浓度均＞100g/L，常不需要输血当血红蛋白浓度为（70-100）g/L时，是否输注红细胞是不明确的。目前的研究提示这种情况下输注红细胞常常是没有依据的当血红蛋白浓度＜70g/L时，应考虑输注红细胞，输注量可参照进行性失血的速度而定。如果是病情稳定的成年患者，输注一定量的红细胞后重新评估病情，并复查血红蛋白浓度对于贫血耐受能力差的患者，如年龄＞65岁、有心血管或呼吸系统疾患的患者，应提高红细胞输注的血红蛋白阈值水平，如血红蛋白浓度为80g/L三、凝血功能异常导致进一步出血的危险性大量输血时病理性出血的常见原因•（一）低体温（最常见，最易被忽视）•低体温(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。•（二）持续性低血压和低灌注•低血压和低灌注持续30min～1h组织缺氧和酸中毒→凝血系统激活→DIC。•（三）肝病•大量输保存血或红细胞使出血更加严重。•稀释性血小板减少•1．大量失血并输入大量保存血导致稀释性血小板减少。•2．输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。•3．输血量＞1.5个自身血容量时，可使血小板稀释性减少；•4．血小板50×109/L伴微血管出血应输血小板。稀释性凝血因子减少•1．输血量＞2个自身血容量会造成明显的凝血因子稀释，导致出血。•2．PT或APTT＞正常对照1.5倍应输FFP。•3．凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。•4．FFP剂量要足，10～15mL/kg。•5．文献报道：稀释性血小板减少比稀释性凝血因子减少更为多见。在急性失血中，凝血异常常由血小板减少或功能异常所致，应输注浓缩血小板另外，需要注意的是：在应用晶体液进行复苏之前，应尽早送血样进行以下实验室检查：1.血型鉴定2.抗体筛查3.交叉配血试验4.血常规5.凝血筛查【血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fg）】6.生化检查（血气分析、电解质等）谢谢