急性失血病人的成分输血

急性失血病人的成分输血河北医科大学第四医院宋子贤•外伤或手术可引起急性失血；•急性失血未必都要输血；•有输血指征也不一定要输全血；•只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条•一是杜绝不合理用血；•二是开展成分输血；•三是提倡自体输血。一、病理生理•1、失血量和休克分度•正常成人的血容量为70-75ml/kg。•70kg男性血容量约为5000ml。•临床症状取决于失血量和速度。•失血量＜15%血容量，心率↑，无休克症状•＞20%早期休克（1000ml～1200ml）•＞30%明显休克（1500ml～1800ml）•＞40%重度休克（2000ml～2400ml）•大量出血：数小时内失血量＞40%一、病理生理•诊断难点在于发现早期（代偿期）休克症状；•治疗的关键在于珍惜黄金时刻扩容或复苏。•病程早期Hb和HCT不能正确反映失血量和RBC总量，原因是：•（1）失血早期血液未稀释，Hb和HCT可正常；•（2）大量扩容后，RBC可能被过度稀释；•（3）失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙而使血液浓缩。一、病理生理•2、失血后的代偿机制和液体转移•a、血流重新分布•血流转向心、脑等重要生命器官。•利：对维持血压和心脑血供有好处；•害：肾脏缺血时间过长，容易急性肾衰。•b、组织间液迅速向血管内转移（自身输液）•失血1000ml，120ml/h•失血2000ml，500-1000ml/h•c、组织间液向细胞内转移•这种液体转移与细胞膜Na+-K+-ATP酶活性↓有关。•急性失血不但血容量↓↓，而且组织间液容量↓↓。•不用晶体盐溶液补充这种“额外”减少，将会造成严重后果。二、扩容治疗•1、首批晶体液扩容•早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键；•失血性休克补充血容量和补充组织间液都很重要；•经验证明首批扩容液选择晶体液比较好（先晶后胶），用量至少为失血量的3-4倍；•首批2000ml林格氏乳酸钠液快速输注已被广泛用作常规复苏措施（见表1）•全血和血浆虽有扩容作用，但扩容时不一定需要。表1首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量＜20%20%-40%＞40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能二、扩容治疗•2、胶体液扩容•未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液，理由是：•(1)有些胶体液的胶体渗透压（COP）大于血浆，静脉输入后把组织间隙的水分吸入到血管内而发挥扩容作用，势必加重组织间隙脱水；•(2)人造胶体是多分散性胶体，所含分子量大小不等，虽然较大的分子能停留在循环中维持扩容作用，但其中较小的分子迅速经肾排泄产生渗透性利尿，容易被误解为血容量已补足及肾功能改善，实际上进一步加重脱水，导致急性肾功能衰竭。二、扩容治疗•失血量在血容量的30%以下，一般不需补充胶体液。•失血量超过血容量的30%，或晶体液用量超过3000ml-4000ml应加用胶体液。•晶体液与胶体液的比例，过去认为2∶1或3∶1，现在认为可达4∶1。•保持血浆渗透压＞2.7kPa（20mmHg），血清白蛋白＞25g/L或血清总蛋白＞50g/L。三、贫血时的代偿机制•心肺功能正常时，机体对贫血有相当强的耐受力，其代偿机制有三方面：•1、氧摄取率增加•正常人静息时有70%的氧未被摄取；•未被摄取的氧必要时可通过氧摄取率的增加而被机体利用；•严重贫血时氧运送量降低一半，由于氧摄取率的增加，氧耗量仍维持恒定。三、贫血时的代偿机制•2、心输出量增加•心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加到基础水平的5倍；•急性贫血时，最初心輸出量的增加靠加快心率；血容量补足后，心肌收缩力增强，每搏输出量增加；•血液稀释，HCT↓导致血液粘度↓，外周血管阻力↓也是心输出量增加的原因。三、贫血时的代偿机制•3、氧离曲线右移•Hb＜90-100g/L开始右移•Hb＜65g/L时明显右移，有利于组织摄氧。需要强调的是：•（1）有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；•（2）严重创伤或感染代谢率增高，氧耗量增加，合并贫血导致心脏负担进一步加重。四、•1、围手术期輸血指征•传统的10/30指征于1941年提出并曾被广泛认同（即Hb＜100g/L或HCT＜0.30）。•近年研究表明：•（1）如无心肺疾患，大多数Hb在100g/L左右的病人围手术期不必输血；•（2）许多Hb低于100g/L的病人可以耐受手术；•（3）两组选择性手术前Hb分别为60-100g/L和＞100g/L，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。•为此，1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb80g/L。•有人对该指征定得太低表示忧虑；•还有人认为制定一个统一的输血指征用于所有病人并不合理。•目前认为，输血指征应根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及病人年龄等因素综合考虑。•有心脏疾患者或有低氧血症的病人，輸血指征定在100g/L左右是合理的。•2、急性失血病人的输血指征•大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。•如有明显贫血，必须输注红细胞，提高血液的携氧能力，才能纠正组织缺氧。•失血量＜血容量的20%（800-1000ml），用晶体液扩容后，HCT＞0.30，不必輸血；•失血量＞血容量的20%-30%需要輸血，部分病人需要大量輸血（24h内輸血量≥血容量）；•有人认为，对严重创伤或合并严重感染的病人，由于代谢率和氧耗量增加，将HCT提高到0.35或以上，可降低死亡率。•认识上的误区是：•（1）不少医生对术前无贫血的选择性手术失血600ml以下不輸血存在顾虑；•（2）明知术中出血不多也要輸几百毫升血以保病人“平安”的做法也屡见不鲜。•必须明确的问题是：•（1）如无心肺疾患或高代谢，病人对贫血有相当强的耐受力；•（2）对于能耐受的贫血，用输血进行治疗并不合理；•（3）骨髓功能正常时，补充均衡营养（包括铁剂、叶酸等），Hb可在短期内恢复；•（4）输血有风险，决定是否输血时应权衡利弊，贯彻能不输尽量不输，能少输不应多输的原则。五、输红细胞还是输全血•1、全血和红细胞输注的优缺点（见表2）•2、输红细胞的适应证•急性失血病人的血容量补足后，输血的主要目的是提高血液的携氧能力；•为提高血液的携氧能力而输注红细胞制品是最佳选择；•红细胞用于血容量已被纠正的失血病人，不良反应少；•添加剂红细胞是首选制品（添加了RBC营养成分及膜的稳定剂）。表2全血和红细胞输注优缺点比较全血红细胞提高携氧能力兼扩容以较小的容量提高携氧能力必须同型输血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝剂承受血浆除去血浆中含较多K+、NH3、乳酸“保存损害产物”随血浆除去含较多白细胞、血小板碎屑白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分一血多用五、输红细胞还是输全血•3、输全血的适应症•输全血能同时补充血容量和提高血液的携氧能力，一举两得；•全血可以用于失血量大并且有进行性失血的休克病人，一般病人并不适用；•4℃保存的全血中粒细胞和血小板的功能很快丧失，不稳定的凝血因子也逐渐减少，并不能代替丢失的全血；•全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多，输得越多，病人的代谢负担越重；•全血与红细胞相比更容易产生同种免疫，不良反应多。五、输红细胞还是输全血•4、红细胞输注用于大量输血•晶体液或并用胶体液扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。•不少医生顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。•⑴“不可避免”的外周组织水肿•大量资料显示，失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：五、输红细胞还是输全血•Ⅰ：出血期•特点是：（1）出血未被控制，血容量锐减；•（2）组织间液不但向血管内转移，还向细胞内转移，组织间液明显减少。•即：血容量↓，组织间液↓，细胞内水↑。•治疗：晶体液扩容可补充血容量和组织间液。失血量大还应输红细胞。五、输红细胞还是输全血•Ⅱ：止血后的继续扩容期（液体滞留期）•特点是：外周组织水肿和体重增加（组间液和细胞内液体•滞留），但低血容量仍未改善。•即：组织间液↑↑（水肿），细胞内液↑，血容量↓。•治疗：继续用晶体液扩容。•水肿在止血后18-36h达高峰，称为不可避免的血管外液体滞留期。五、输红细胞还是输全血•Ⅲ：滞留液体向血管内返流和利尿期•特点是：尿量逐渐增加，水肿一般3-4天内消退。水肿严•重者要10天才能恢复。•治疗：限制钠盐和液体。•⑵水肿发生机制•大量晶体液扩容时，血浆蛋白被稀释，COP↓；•观察发现，组织水肿的严重程度明显大于COP的程度，说明COP↓不是组织水肿的主要原因；•水肿与严重感染、持续性低血压造成的组织间隙基质结构改变导致大量白蛋白滞留有关；五、输红细胞还是输全血•补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆，并不能减轻组织水肿；•外周组织水肿的原因也并非晶体液补液过量；•任何企图防止液体滞留的措施，包括限制晶体液，强制性利尿等都不能阻止这种“不可避免”水肿的发生；•充分补充晶体液后，组织间隙静水压↑，组织间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流↑，再加上肝脏合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓等因素，组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。五、输红细胞还是输全血•⑶影响肺水肿发生的因素•担心晶体液扩容加红细胞输注会增加肺水肿的发病率是多余的；•提倡输全血，甚至靠输血浆来提高COP也是没有必要的；•这反映了扩容治疗时到底应该选择晶体液还是胶体液的问题；•晶胶之争由来已久；•分岐的焦点在于究竟用哪种液体扩容对肺功能的影响较小；•有些研究显示用晶体液扩容时肺水肿发病率较高；•另一些研究结果证明用胶体液扩容更易发生肺水肿；•还有学者认为二者的疗效无差显；•实际是不同病种得出不同结论。五、输红细胞还是输全血•多数学者认为肺水肿的发生不仅与肺毛细血管内静水压↑和COP↓有关，也和肺毛细血管基底膜的完整性有关。•主张用晶体液扩容者认为，输注晶体液虽然使血浆蛋白稀释、COP↓，但因肺间质胶体渗透压也相应↓、静水压↑、淋巴回流↑等“水肿自限因素”，可抵销COP↓对肺水肿发生的影响。•相反，在创伤、休克，特别在有严重感染时，肺毛细血管通透性↑，血浆蛋白渗漏到肺间质导致肺间质水肿，再用胶体液扩容，更易发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。五、输红细胞还是输全血•综合性统计资料表明，晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低5.7%。•创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低12.3%。•非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%。五、输红细胞还是输全血•强调下列几点：•（1）考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液的种类更为重要；•（2）关键是扩容过程中必须加强循环动力学监测；•（3）创伤病人，特别是合并严重感染者应选用晶体液为主的扩容液；•（4）非创病人适合以胶体液为主的扩容液；•（5）血浆不应用于扩容或治疗低蛋白血症，因为输血浆可引起不良反应和传播病毒性疾病；•（6）大量输血时可以输全血，但不是非用不可，一些发达国家基本上不提供全血；•（7）如果要输全血，保存期太长的血不宜应用。六、大量输血时病理性出血的常见原因•1、低体温（最常见，最易被忽视）•低体温（35℃↓）→血小板功能和凝血因子活性↓→非凝血因子缺乏性凝血障碍→出血。•持续性体温↓→血粘度↑和组织灌注↓→缺氧和酸中毒→大量组织凝血活酶释放入血→凝血系统激活→DIC。•低体温导致出血常被误诊为凝血因子缺乏。•大量输血时需注意对病人保暖，输库血及输液最好加温。六、大量输血时病理性出血的常见原因•2、持续性低血压和低灌注•低血压和低灌注持续30min-1h将导致严重组织缺氧和酸中毒→凝血系统激活→DIC。•注意：“渗血”不是输库血太多，很可能是液体和血液输得太迟、太慢、太少。•3、肝病•凝血因子合成↓（因子Ⅷ除外）•肝病ATⅧ、蛋白C、蛋白S合成↓•纤溶亢进（抑制物合成↓）•脾功能亢进，血小板↓•大量输血时→出血更加严重。六、大量输血时病理性出血的常见原因•4、稀释性血小板减少•大量失血并输入大量