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CompanyLOGO医院管理核心课程未授权不在网上发表医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练王健康群英顾问授课大纲评审材料准备评审资料的主要依据评审资料目录的编制评审资料建立和收集评审过程中出现的问题评审章节编撰概述医院评审评价六个的重点4个灵活性重点考核第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全目标第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章医院运行、医疗质量与安全监测指标评审材料准备评审资料的主要依据来源于卫生部二三级综合医院评审标准（2011年版）评审资料目录的编制主要包括二部分：1.各科室的基础资料目录2.创建办公室的医院评审资料目录科室的资料目录主要为二部分：1.各职能科室2.临床医技科室具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引评审资料目录的编制临床科室主要包括十大项关键性资料：1.科室人员构成花名册2.工作计划3.工作总结4.人才培养计划5.各种制度评审资料目录的编制6、岗位职责7、技术水平8、实施情况9、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等评审资料目录的编制二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成行政组临床组医技组综合组4大块，每组按评分指标设立评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌2.内容详实完整，门类齐全3.为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关评审资料建立和收集四条具体关键性要求：对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明评审资料建立和收集一律要求提供原件的五项内容1.科研成果2.业务数据报表3.病历4.院务会议纪录5.总值班记录等评审资料建立和收集上报材料基本管理方法：1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整2.进行资料分类登记造册3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。评审资料建立和收集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰评审过程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度：1.不及时记录2.无内容记录3.回顾性记录4.突击性记录5.“编写”记录健全组织、明确职责成立二级组织：1.医院创建办公室2.各专科小组具体职责：创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集医院评审体现软实力10个核心内容（一）1.承担质控中心或质控任务2.承担卫生部专科培训基地任务3.承担相关工作试点任务：一项以上试点任务4.国家临床重点专科：获得1个项目以上5.医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名6.优质护理服务示范工程：单项评价前10名7.实施临床路径8.抗菌素临床应用管理规范9.医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分医院评审体现软实力10个核心内容（二）1.平安医院达标2.完成重大医疗保障任务3.医院感染管理严格4.卫生支农效果显著5.落实医学检查互认工作6.科学合理用血7.推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量、实现3个月预约8.重要信息报送准时准确9.受到卫生部、市表彰：2009、2010、2011年三个年度1次以上10.病案首页符合率：大于95%评价要素与方法重要说明与标准：二级医院1.是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主2.兼顾预防、保健3.康复医疗服务4.承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构评价要素与方法本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心1.应结合当地疾病谱特点2.重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力3.同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训第一章医院功能任务评价要素与方法一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。评价要素与方法（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。考评实例：1．1．1．1评价要素与方法【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。考评实例：1．1．1．1评价要素与方法4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。评价要素与方法（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。评价要素与方法（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。考评实例1．1．2．1评价要素与方法【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。考评实例1．1．2．1评价要素与方法【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。评价要素与方法（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。考评实例：1．4．2．1评价要素与方法【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3．主管职能部门负责日常应急管理工作。4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。考评实例：1．4．2．1评价要素与方法5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。考评实例：1．4．2．1评价要素与方法【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2．有信息报告和信息发布相关制度。3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。考评实例：1．4．2．1评价要素与方法【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。评价要素与方法四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。评价要素与方法（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。五、临床医学教育及科研（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。考评实例：1．4．3．2评价要素与方法1．4．3．2编制各类应急预案。(★）考评实例：1．4．3．2评价要素与方法【Ｃ】1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。考评实例：1．4．3．2评价要素与方法3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。评价要素与方法（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。评价要素与方法六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗评价要素与方法卫生服务网络。（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。第二章医院服务评价要素与方法一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。评价要素与方法（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。评价要素与方法（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。评价要素与方法三、急诊绿色通道管理（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患