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CompanyLOGO医院管理核心课程未授权不在网上发表医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练王健康群英顾问2授课大纲评审材料准备评审资料的主要依据评审资料目录的编制评审资料建立和收集评审过程中出现的问题评审章节编撰概述医院评审评价六个的重点4个灵活性重点考核第一章医院功能任务第二章医院服务3PDCA循环全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）4完成后能达到的标准1－5条－C标准6－9条－B标准10－A标准5各类医院评审的基本材料与关键词1、各类执行标准（医院、科室）2、操作规程3、操作流程4、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告6、单项工作中长期年度季度和月周工作计划7、单项工作实施方案（实施内容、过程、结果、效果分析）、工作预案、应急预案（总体预案、职能部门预案、各科的专科预案）6各类医院评审的基本材料与关键词8、各项实施方案、详细记录和例排表工作进度表（四大关键点：院领导查房记录；院周会议记录；党委记录、党总支记录；工会、共青团的记录、大事记录）9、各项工作总结报告（单项性总结－重要的书面材料[手写、打印])10、评估报告(数据分析、有卡方值、P值；方块图、曲线图、行对照分析）11、分析报告、数据分析12、实施效果分析报告（有成效）13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度、社会满意度）7各类医院评审的基本材料与关键词14、监管与被监管15、需要达标的质量监测指标16、医院内各类管理委员会（100多个）17、知晓率（考核、抽查、检查）18、信息化（定期分析[一年二次]、反馈、整改、提高；有追踪和成效评价－倒查法）8两句永远使你头痛的话1、定期分析、反馈、整改、提高；2、有追踪和成效评价9院部、职能科室要编的八大关键材料1、编制应急预案2、医院制度汇编3、医院岗位职责汇编或岗位说明汇编4、医院各类委员会5、五年内成果、专利、论著、论文、鉴定证书清单6、医院人员担任院外各类学术任职汇总－地区以上7、科室诊疗常规8、科室诊疗技术指南10第三章患者安全目标第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章医院运行、医疗质量与安全监测指标11评审材料准备12评审资料的主要依据来源于卫生部二三级综合医院评审标准（2011年版）13评审资料目录的编制主要包括二部分：1.各科室的基础资料目录2.创建办公室的医院评审资料目录科室的资料目录主要为二部分：1.各职能科室2.临床医技科室具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引14评审资料目录的编制临床科室主要包括十大项关键性资料：1.科室人员构成花名册－按细则要求执行2.工作计划－各单项性的，约180个3.工作总结－各单项性的4.人才培养计划－各单项性的5.各种制度－共270多个15评审资料目录的编制6、岗位职责－岗位说明书7、技术水平－奖励证书、鉴定证书、专利证书8、实施情况－实施安排、步骤、结果9、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等16评审资料目录的编制二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。17作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成行政组临床组医技组综合组4大块，每组按评分指标设立18评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌2.内容详实完整，门类齐全3.为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关19评审资料建立和收集四条具体关键性要求：对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明20评审资料建立和收集一律要求提供原件的五项内容1.科研成果2.业务数据报表3.病历4.院务会议纪录5.总值班记录等21评审资料建立和收集上报材料基本管理方法：1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整2.进行资料分类登记造册3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。22评审资料建立和收集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰23评审资料建立和收集－重点病历（两年）1、死亡病历－不论何时，无讨论、小结、死亡记录等－丙级病历；2、病危病重病历－三级查房；3、潜在性医疗纠纷病历－内紧外松；4、大额病历－药品使用≤37％；5、深层次的病历；三种外科病历必查1、非计划手术的病历；2、重复手术的病历；3、再次手术的病历；24一些必要的准备1、提前三个月完成所有资料准备，其中三次自查、互查；二次同类级别的专家摸拟检查；写出时间倒排表，严格按时间进度推进2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修3、高管人员应早（原则为15天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以下信息：时间安排（3－5天）、工作安排、人员安排（10－20人），切莫铤而走险25评审过程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度：1.不及时记录（记录应包括的内容：主持人、时间、地点、发言人、形成的结果）2.无内容记录3.回顾性记录（如可能、大概、也许）4.突击性记录5.“编写”记录26健全组织、明确职责成立二级组织：1.医院创建办公室2.各专科小组具体职责：创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集27医院评审体现软实力20个核心内容（一）1.承担质控中心或质控任务2.承担卫生部专科培训基地任务－卫生厅3.承担相关工作试点任务：一项以上试点任务4.国家临床重点专科：获得1个项目以上－专科中心、专病中心、重点专科5.医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名6.优质护理服务示范工程：单项评价前10名7.实施临床路径8.抗菌素临床应用管理规范－分级管理、标本送检、使用率逐渐下降9.医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分28医院评审体现软实力20个核心内容（二）1.平安医院达标2.完成重大医疗保障任务3.医院感染管理严格4.卫生支农效果显著－要核查、买设备并培训5.落实医学检查互认工作6.科学合理用血7.推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量、实现3个月预约8.重要信息报送准时准确9.受到卫生部、市表彰：2009、2010、2011年三个年度1次以上（30个以上／年）10.病案首页符合率：大于95%29评价要素与方法重要说明与标准：二级医院1.是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主2.兼顾预防、保健3.康复医疗服务4.承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构30评价要素与方法本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心1.应结合当地疾病谱特点2.重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力3.同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训31第一章医院功能任务32评价要素与方法一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。33评价要素与方法（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。34评价要素与方法（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。35评价要素与方法（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（六）严格控制公立医院开展特需服务。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。36评价要素与方法（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。37考评实例：1．4．2．1评价要素与方法【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3．主管职能部门负责日常应急管理工作。4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。38考评实例：1．4．2．1评价要素与方法5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。39考评实例：1．4．2．1评价要素与方法【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2．有信息报告和信息发布相关制度。3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。40考评实例：1．4．2．1评价要素与方法【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。41评价要素与方法四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。42评价要素与方法（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。五、临床医学教育及科研（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。43考评实例：1．4．3．2评价要素与方法1．4．3．2编制各类应急预案。(★）44考评实例：1．4．3．2评价要素与方法【Ｃ】1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。45考评实例：1．4．3．2评价要素与方法3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。46评价要素与方法