纤维肌痛综合征

纤维肌痛综合征的诊断和治疗1990年ACR分类标准临床症状：全身广泛性疼痛，持续≥3个月（躯体两侧、腰部以上和以下、中轴）体征：阳性压痛点≥11个（18个特定压痛点）（4kg的力量按压）敏感性88.4%，特异性88.1%压痛点（18个）枕骨下方肌肉附着点双肩胛内缘冈上肌起点斜方肌上缘中点臀肌前皱褶处大转子突起的后缘C5-C7横突间隙前侧第二肋骨与软骨交界处外侧上缘肱骨外上髁远端2cm处膝关节间隙上方内侧脂肪垫中央疾病背景流行病学：美国人群患病率2％，女性3.4％、男性0.5％中国缺乏流行病学资料女性：男性=8-9：1集中于25-65岁之间“病”？或“非病”？1）垃圾桶-所有慢性不适？2）心理疾病？3）诈病或疑病？“我改变主意了！”“当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况显然并非如此”“这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出的一种反应”“对纤维肌痛综合征的诊断反而会使情况变得更糟，这样会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴影”---美国风湿性疾病数据库主任FrederickWolfeWHYNOT?主观症状为主:全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状缺乏特异性、客观指标“认知-行为假说”:认为该综合征是患者对自己所虚拟的躯体疾病的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。客观证据肌肉B超：血流减少FMRI异常：额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。客观证据中枢神经系统慢性疼痛致神经重塑疼痛处理功能障碍5-羟色胺代谢异常自主神经功能紊乱神经内分泌功能紊乱应激反应障碍激素轴的功能紊乱睡眠障碍肌肉骨骼系统损伤细胞因子调节网络的紊乱精神或心理障碍生理心理社会因素压痛点与腧穴、经络对应表压痛点附近相应腧穴或经络双侧枕骨下肌附着点双侧C5-C7横突间隙前侧双侧斜方肌上缘中点双肩胛冈内缘冈上肌起点双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面双侧肱骨外上髁下缘2cm处双侧臀部的外上象限,臀肌前折迭处双侧大转子突起的后缘双侧膝关节间隙上方内侧脂肪垫处玉枕（足太阳膀胱经）足太阳膀胱经所过肩井（足少阳胆经）曲垣（手太阳小肠经）彧中（足少阴肾经）手三里（手阳明大肠经）足少阳胆经所过足太阳膀胱经所过曲泉（足厥阴肝经）唐倩、方勇飞：纤维肌痛综合征的经络辨治风池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11阿是穴环跳GB30曲泉LR8神藏KI25李霁等：FMS压痛点与中医穴位对照2010ACR新标准这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加这个标准能将88.1%的ACR1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类问题：过于繁琐？？2010ACR纤维肌痛综合征的诊断标准符合下列三个条件1.弥漫疼痛指数（WPI）≥7和症状严重（SS）积分≥5；或WPI3-6和SS积分≥92.症状持续相同的水平至少3个月3.患者没有其他可以解释疼痛的疾病弥漫疼痛指数（WPI）患者过去一周疼痛部位的数量（评分在0和19之间）上肢带骨，左侧髋（臀部，转子），左侧上肢带骨，右侧髋（臀部，转子），右侧上臂，左侧大腿，左侧上臂，右侧大腿，右侧前臂，左侧小腿，左侧前臂，右侧小腿，右侧颌，左侧上背部颈颌，右侧下背部胸部腹部症状严重（SS）积分疲劳；醒来萎靡不振；认知症状上述3个症状的积分加躯体症状积分（总分0-12分）一周前症状的严重程度：0=无；1=轻微问题，2=中等问题；3=严重，弥漫，持续，影响生活是否有总体躯体症状0=无；1=轻微症状，2=中等量症状；3=大量症状可能的躯体症状肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物模糊，发热，腹泻，口干，瘙痒，哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉或味觉改变，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉障碍，容易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛治疗非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.治疗非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.病人宣教病人宣教（Ⅱb级循证医学证据，A级推荐）可帮助患者提高自我效验能力，缓解症状，提高生活质量医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交流讨论等认知行为治疗和执行功能治疗认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy）和执行功能治疗（operantbehavioraltherapy）Ⅰb级循证医学证据，A级推荐，通过改善认知及执行能力，间接缓解疼痛、疲劳，调节情绪及机体功能CBT、OBT治疗方案必须在风湿科医生以及精神心理科医生共同参与下针对个体制定THIEMEk.etal.Arthritis&Rheumatism;2007;57:830–836缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量，可联合药物治疗或其他非药物治疗（Ⅱb级循证医学证据，A级推荐）水浴疗法（balneotherapy）Evcik,D.etal.RheumatolInt;2002;22:56–9功能锻炼需氧运动（AerobicExercise）和力量训练（strengthtraining）（Ⅱb级循证医学证据，B级推荐）缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉RCT研究发现，给予患者个体化的需氧运动12周，患者疼痛缓解，自我评估明显改善，体检压痛点减少，FIQ评分下降Richards,SC.,etal.BrMedJ;2002;325:185–188针灸理疗临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林电刺激临床回顾性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴位治疗FMS，疗效优于阿米替林按摩、推拿等通过三步推拿法配合教育指导、体育锻炼治疗FMS，疗效满意局部痛点封闭，低、中频电疗法等GuoXJ，etal.ZhongguoZhenJiu;2003;23:653－655.GuoY,etal.ZhongguoZhenJiu;2005;25:98-100.房敏等.按摩与导引；2006,22:27－28治疗非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.抗抑郁药（antidepressants）三环类抗抑郁药抑制中枢神经系统内神经末梢对NE和5-HT的重吸收，使突触间隙内二者含量增加，抑制痛觉传导，缓解疼痛，并调节睡眠，改善情绪不良反应包括抗胆碱能作用，抗组胺、抗肾上腺素能作用，如嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等Amitriptyline（阿米替林）10mgqhs/25mgqhs-50mgqhs抗抑郁药5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）：Milnacipran（米拉普伦）5-羟色胺受体拮抗剂：Tropisetron（托吡西隆）Duloxetine（度洛西汀）Cymbalta（欣百达）2008年美国FDA批准用于治疗FMS选择性抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，增加突触间隙浓度，促进突触传递功能；调节情绪，改善疼痛及全身不适症状，明显降低患者FIQ、VAS评分不良反应较少，包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等剂量：30mg，qd/60mg，qd-60mg，bid抗惊厥药Pregabalin（普瑞巴林）：PfizerLyrica第二代抗惊厥药2007年首个经美国FDA批准用于治疗FMS的药物药理作用：神经递质GABA类似物，特异性抑制突触前膜电压依赖性钙通道，减少钙离子内流，抑制神经元兴奋性不良反应：头晕（49.2%）、嗜睡（28%）、体重增加、水肿等，轻、中度，呈剂量相关性剂量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，tid镇痛药非阿片类中枢性镇痛药－曲马多竞争性结合中枢ｕ-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；升高疼痛阈值，缓解疼痛主要不良反应即药物耐受或依赖剂量：50mg，tid-100mg，tid阿片类药物不同程度缓解疼痛，可能对FMS有效因药物耐受、成瘾等严重不良反应不推荐使用NSAIDs（Ⅳ级循证医学证据，C级推荐）常作为辅助用药，改善FMS疼痛目前无单药治疗的循证医学资料常用药物多巴胺3受体拮抗剂：Pramipexole（普拉克索）单胺氧化酶抑制剂：Moclobemid（吗氯贝胺）肌松药：Cyclobenzaprine（环苯扎林）镇静剂：安眠药药物治疗面临的问题•候选的药物多，效果显著的药物有限•不良反应相对较多治疗非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.多学科联合治疗美国疼痛协会推荐病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼+药物治疗Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.谢谢！2010ACR标准可行性？这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准，而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数，另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加。这个标准能将88.1%的ACR1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类。过于繁琐？？